ТАСДИҚЛАНГАН
1-ИЛОВА
ДОРИХОНАЛАРДА ГИЁҲВАНДЛИК ВОСИТАЛАРИ ҲИСОБИНИ ОЛИБ БОРИШ ДАФТАРИ | |||||||||||||||||||||||
Дори воситасининг номи ____________________________ | Ўлчов бирлиги _____________________ | ||||||||||||||||||||||
Моддий жавобгар шахс _______________________________ | |||||||||||||||||||||||
(Ф.И.Ш.) | |||||||||||||||||||||||
Кирим | Чиқим турлари | Чиқим | Моддий жавобгар шахснинг имзоси | ||||||||||||||||||||
ой | ойнинг бошига қолдиқ | ҳужжат санаси ва тартиб рақами, дори воситасининг серияси | миқдори | қолдиқ билан бирга бир ойлик кирим жами | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ва ҳоказо | ҳар бир тур учун бир ойлик алоҳида чиқим | чиқим турлари бўйича бир ойлик жами | дафтар бўйича қолдиқ | |||||
Январь | Амбулатория рецептураси бўйича | ||||||||||||||||||||||
Даволаш муассасалари, даволаш муассасалари бўлимларига, дорихона бўлимларига |
1a-ИЛОВА
БАЛАНСДА МАВЖУД БЎЛГАН ГИЁҲВАНДЛИК ВОСИТАЛАРИ, ПСИХОТРОП МОДДАЛАР ВА ПРЕКУРСОРЛАРНИ ИНВЕНТАРИЗАЦИЯ РЎЙХАТИ | ||||||||||||||
(юридик шахс номи) | ||||||||||||||
20___ йил «________»__________________ | ||||||||||||||
Биз, қуйида имзоловчилар, комиссия таркибидаги ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||
(лавозими, Ф.И.Ш.) | ||||||||||||||
гиёҳвандлик воситалари, психотроп моддалар ва прекурсорларни инвентаризациядан ўтказилгани тўғрисида мазкур инвентаризация рўйхатини туздик | ||||||||||||||
Т/р | Номи | Ўлчов бирлиги (амп., табл.) | Серия рақами | Дафтардаги қолдиқ (дорихона; бўлим) | Ҳақиқий қолдиқ (дорихона; бўлим) | |||||||||
* Даволаш-профилактика муассасасида бўлимларни ҳисобга олган ҳолда ўтказилади. | ||||||||||||||
Комиссия раиси | _______________________________ | |||||||||||||
(лавозими, Ф.И.Ш.) | ||||||||||||||
Комиссия аъзолари: | _______________________________ | |||||||||||||
(лавозими, Ф.И.Ш.) |
2-ИЛОВА
Т/р | Нима ҳақида хабар берилмоқда | Хабарноманинг мазмуни | Ким томонидан хабар берилди | Тақдим этиш тартиби | |
Дорихона, даволаш-профилактика муассасалари ва лабораториялардан гиёҳвандлик воситалари, психотроп моддалар ва прекурсорлар ўғирланганлиги ва йўқолганлиги ҳақида тезкор хабарнома | Муассасанинг номи ва манзили. Гиёҳвандлик воситаларини сақлаш учун талаб этиладиган махсус воситаларнинг мавжудлиги (қўриқлаш сигнализацияси, тасарруфидан ташқари бўлган қўриқлаш, қўриқчилик хизмати, қўриқланмайди). Бино тавсифи (умумий лойиҳа асосида қурилган, мослаштирилган бино, ғиштли, ёғочли). Гиёҳвандлик воситаларини сақлаш усуллари (махсус жиҳозланган хоналарда, сейфда, металл шкафларда ва ҳ.к.). Хонада дераза панжараларининг мавжудлиги (ҳа, йўқ). Ўғирлик содир этилган ёки йўқолгани аниқланган сана. Жиноятчиларнинг хонага бостириб кириш усули. Ўғирланган гиёҳвандлик воситаларининг номи ва миқдори. Ўғирлик содир бўлгани ҳақида ички ишлар бўлимларига хабар қилинган сана. | Дорихона мудири (муассаса раҳбари) | Тезкор хабарнома Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлигига ҳудудий ички ишлар бошқармаси бўлимларига берилган хабарнинг нусхасини илова этган ҳолда тақдим этилади. |
3-ИЛОВА
Гиёҳвандлик дори воситалари учун махсус рецептура бланка | |||||
20_____ й. «_____» __________________ | |||||
М | Rp _____________________________________________________________ | Д | |||
А | ________________________________________________________________ | О | |||
Х | ________________________________________________________________ | Р | |||
С | ________________________________________________________________ | И | |||
У | ________________________________________________________________ | Х | |||
С | ________________________________________________________________ | О | |||
________________________________________________________________ | Н | ||||
Ҳ | ________________________________________________________________ | А | |||
И | Д | ||||
С | Қабул қилиш _____________________________________________________ | А | |||
О | ________________________________________________________________ | ||||
Б | Қ | ||||
Фуқаро _________________________________________________________ | О | ||||
Ҳ | Л | ||||
У | А | ||||
Ж | Касаллик тарихи № ________________________________________________ | Д | |||
Ж | И | ||||
А | Шифокор ________________________________________________________ | ||||
Т | (аниқ) | ||||
И | |||||
М.Ў. |
4-ИЛОВА
5-ИЛОВА
«Тасдиқлайман» | |||||||||
Гиёҳвандлик воситалари ва психотроп моддаларга ёзилган рецептларни йўқ қилиш | |||||||||
Ҳайъат таркибида (3 та одамдан кам бўлмаслиги керак) | |||||||||
(сўз билан ёзган ҳолда) | |||||||||
ва психотроп моддаларга ёзилган рецептларни йўқ қилди. Рецептлар ёқиш йўли билан йўқ қилинди. Ҳайъат аъзоларининг имзоси: | |||||||||
6-ИЛОВА
№ | КИРИМ | ЧИҚИМ | |||||||||
т/р | Олинган санаси ва ҳужжат рақами | Дори воситасининг номи, дозаси, ўлчов бирлиги, серияси | Миқдори | Умумий миқдори (кирим билан қолдиқ) | Катта ҳамшира Ф.И.Ш., имзо | Берилган сана | Миқдори | Серия рақами | Кимга берилди, ҳамшира фамилияси | Қолдиқ | Олган шахс имзоси |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
6a-ИЛОВА
КИРИМ | ЧИҚИМ | Қолдиқ | Ҳамшира имзоси | Бўлим мудирининг имзоси | |||||||||
Т/р | Олинган сана | Дори воситасининг номи, дозаси, ўлчов бирлиги, серияси | Миқдори | Умумий миқдори (кирим билан қолдиқ) | Ф.И.Ш., имзо | Берилган сана | Беморнинг Ф.И.Ш., касаллик тарихи рақами | Миқдори | Серияси | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |
6б-ИЛОВА
«ТАСДИҚЛАЙМАН» | |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
20____ йил «___» _____________ | |||||||||||||||||||||||||
______________________________________ | |||||||||||||||||||||||||
бўлим (кабинет) номи | |||||||||||||||||||||||||
Т/р | Гиёҳвандлик воситасининг номи (номи, чиқарилиш шакли) | Ўлчов бирлиги (ампулаларда, таблеткаларда) | Сўралган миқдори | Берилган миқдори | Серия рақами | Бир донасининг нархи | Умумий нархи | ||||||||||||||||||
Берди:___________________________________ | Қабул қилди: _________________________ | ||||||||||||||||||||||||
(дорихона мудири Ф.И.Ш. ва имзоси) | (катта ҳамшира Ф.И.Ш.) | ||||||||||||||||||||||||
7-ИЛОВА
Т/р |
| ЧИҚИМ | |||||||||
Ҳужжатнинг келиб тушган сана | Қаердан олинди ва ҳужжат рақами | Миқдори | Серия рақами | Бланкларнинг умумий миқдори | Берилган сана | Серия рақами | Миқдори | Кимга берилди, шифокорнинг фамилияси | Қабул қилувчининг имзоси | Қолдиқ | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
8-ИЛОВА
________-СОНЛИ БИРИКТИРУВЧИ ТАЛОН |
ДПМ штампи |
ДОРИХОНА МУДИРИГА |
_________________________________________________________________________________________________ |
/муассаса ва туман номи/ |
Бемор бириктирилади ______________________________________________________________________________ |
/Ф.И.Ш., туғилган йили/ |
беморнинг шахсий-амбулатория варақаси тартиб рақами _______ |
Ташхис __________________________________________________________________________________________ |
гиёҳвандлик воситасини олиш учун ____________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________________________________ |
/гиёҳвандлик воситаларидан бири кўрсатилсин/ |
кунлик қабул қилиш нормаси ________________________________________________________________________ |
/доза ва миқдори/ |
муҳр ўрни |
Бош шифокор _______________________________ |
ШМК раиси _________________________________ |
Даволовчи шифокор __________________________ |
9-ИЛОВА
10-ИЛОВА
КИРИМ | ЧИҚИМ | Қолдиқ | |||||||||
т/р | Келиб тушган сана | Қаердан олинди, ҳужжат рақами | Бланкаларнинг умумий сони | Серия рақами | Миқдори | Берилган сана | Серия рақами | Миқдори | Кимга берилди, Ф.И.Ш. | Олувчининг имзоси | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
11-ИЛОВА
12-ИЛОВА
Номи _____________________________________________ | |||||||||
КИРИМ | ЧИҚИМ | ||||||||
Имзо | Қолдиқ | ||||||||
Олинган сана | Қаердан олинди ва ҳужжатнинг рақами | Миқдори | Моддий жавобгар шахс Ф.И.Ш. ва имзоси | Берилган сана | Кимга берилди, нимага сарфланди | Миқдори | Берди | Қабул қилди | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
13-ИЛОВА
Дори воситасининг номи __________________________________________________ | Ўлчов бирлиги____________________________ | ||||||||||||||||||||||||
Моддий-жавобгар шахс ___________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.Ш.) | |||||||||||||||||||||||||
Кирим | Чиқим | Ҳар бир тур учун бир ойлик алоҳида чиқим | Чиқим турлари бўйича бир ойлик жами | Ой охирига қолдиқ | Моддий жавобгар шахснинг имзоси | ||||||||||||||||||||
Ой | Ой бошига қолдиқ | Ҳужжат рақами ва сана | Миқдори | Қолдиқ билан бирга бир ойлик кирим жами | Чиқим турлари | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ва ҳ.к. | |||||||||
Январь | Амбулатория рецептураси бўйича | ||||||||||||||||||||||||
Даволаш муассасалари, даволаш муассасалари бўлимларига, дорихона бўлимларига |
13a-ИЛОВА
14-ИЛОВА
16-ИЛОВА