ИЛОВА
____________________________________________ | Фотосурат | ||||||||
(суғурталовчининг (суғурта брокерининг) номи | |||||||||
____________________________________________ | |||||||||
(лавозимнинг тўлиқ номи)) | |||||||||
лавозимига тавсия этилаётган номзод | |||||||||
Биринчи қисм. Анкетани тўлдириш қоидалари | |||||||||
Анкетанинг барча саволларига тўлиқ ва аниқ жавоблар берилиши, ҳамда анкетанинг бирор қисми тўлдирилмасдан қолмаслиги шарт. Ҳатто битта тўлдирилмай қолган қисмининг мавжудлиги, бутун анкетанинг тўлиқ тўлдирилмаганлигини англатади ва у суғурталовчига (суғурта брокерига) қайтарилади. Зарур бўлган тақдирда, тўлиқ маълумот келтириш учун анкетага қўшимча варақлар илова қилиниши мумкин. | |||||||||
Анкетага сўнгги 6 ой мобайнида қилинган 3 х 4 ўлчамида рангли фотосурат бириктирилади. |
Иккинчи қисм. Анкета | ||
1. Анкета тўлдирувчининг шахси тўғрисидаги маълумотлар | ||
Код | Саволлар | Жавоблар |
1. | Фамилияси | |
2. | Исми | |
3. | Отасининг исми | |
4. | Аввалги фамилияси (агар фамилия ўзгарган бўлса) | |
5. | Туғилган йили | |
6. | Туғилган жойи | |
7. | Паспорт рақами ва серияси | |
8. | Яшаш жой манзили | |
9. | Телефон рақамлари (уй, иш, уяли алоқа) | |
2. Охирги 10 йил мобайнида иш билан таъминланганлиги тўғрисидаги маълумотлар (маълумотлар ҳар бир | ||
Код | Саволлар | Жавоблар |
10. | Ташкилот номи | |
11. | Ташкилотнинг анкета тўлдирувчига маълум бўлган охирги манзили | |
12. | Лавозим (лавозимлар) | |
13. | Иш даври | «___» _________ йилдан |
14. | Иш билан таъминланганлик тавсифи (керагини белгиланг) | а) меҳнат шартномаси бўйича; б) якка тартибдаги тадбиркор; в) ишламаган. |
«б» ва «в» бандлари бўйича батафсил маълумот | ||
3. Маълумоти тўғрисидаги маълумотлар (фақат олий таълим муассасаларидаги таълим кўрсатилади, | ||
Код | Саволлар | Жавоблар |
15. | Олий таълим муассасасининг номи | |
16. | Ушбу муассасанинг анкета тўлдирувчига маълум бўлган охирги манзили | |
17. | Таълим шакли (керагини белгиланг) | а) кундузги; б) сиртқи; в) кечки. |
18. | Кирган сана | |
19. | Ўқишни якунлаган сана | |
20. | Олган даражаси | |
21. | Олган мутахассислиги | |
22. | Таълим муассасасида ўқишни якунлаганлиги тўғрисидаги диплом ёки бошқа ҳужжат серияси ва рақами | Серияси _______ Рақами ________ |
23. | Агар анкета тўлдирувчи ушбу таълим муассасасида ўқишни якунламаган бўлса, сабабини кўрсатинг | |
4. Қўшимча маълумотлар | ||
Код | Саволлар | Жавоблар |
24. | Анкета тўлдирувчи у томонидан амалга оширилган ҳаракатлар юридик шахсни банкротликка ёки уни мажбурий тугатиш тўғрисида | а) йўқ; б) ҳа. |
«б» жавоби белгиланган тақдирда, ташкилот номи ва анкета тўлдирувчининг лавозимини кўрсатинг | ||
Мен: ушбу анкетада келтирилган маълумотлар ҳақиқийлиги ва тўлиқлигини; ушбу анкетани тўлдириш қоидалари билан танишганлигимни тасдиқлайман | ||
Анкета тўлдирувчининг тўлиқ фамилияси, исми, отасининг исми | ||
Анкета тўлдирувчининг имзоси | ||
Имзо санаси | ||
Анкета тўлдирувчи менинг ҳузуримда анкетанинг ҳар бир варағини ўз қўли билан имзолаганлигини тасдиқлайман. | ||
Суғурталовчининг (суғурта брокерининг) масъул ходимининг тўлиқ фамилияси, исми, отасининг исми | ||
Суғурталовчининг (суғурта брокерининг) масъул ходимининг имзоси | ||
Имзо санаси | ||