ИЛОВА
1 -ИЛОВА
| |
«ТАСДИҚЛАЙМАН» | ||
| | _________________________________ | ||
| |
(ички ишлар органи бошлиғи, ҳарбий қисм командири ёки ИИВ тизимига кирувчи таълим муассасаси раҳбари) | ||
| | _________________________________ | ||
| |
(лавозими, унвони, Ф.И.О.) | ||
| | _________________________________ | ||
| | (раҳбар имзоси муассасанинг гербли муҳри билан тасдиқланади) | ||
| | |||
| | |||
|
Етказилган тан жароҳати бўйича______-сонли | |||
|
ДАЛОЛАТНОМА | |||
| | |||
| 1. ____________________________________________________________________________ | |||
|
(тан жароҳати олган ходимнинг лавозими, унвони, Ф.И.О., туғилган йили) | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| 2. Тан жароҳати етказилган жой ____________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| 3. Жароҳатланиш (яраланиш, контузия, майиб) олинган вақт______________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
|
(йил, кун, соат ва минут) | |||
| 4. Воқеа тафсилотлари:___________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| 5. Тан жароҳати олишнинг сабаблари:_______________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| 6. Тан жароҳати олишнинг сабаблари ва ҳолатлари бўйича хулоса:_________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
|
Далолатнома тузган шахслар: | |||
| 1.____________________________________________________________________________ | |||
|
(эгаллаб турган лавозими, унвони, Ф.И.О., имзо) | |||
| 2.____________________________________________________________________________ | |||
|
(эгаллаб турган лавозими, унвони, Ф.И.О., имзо) | |||
| 3.____________________________________________________________________________ | |||
|
(эгаллаб турган лавозими, унвони, Ф.И.О., имзо) | |||
2-ИЛОВА
|
Бир йўла тўланадиган нафақа бўйича | |||
|
ТАҚДИМНОМА | |||
| | |||
| 1.____________________________________________________________________________ | |||
|
(ҳалок бўлган ёки тан жароҳати олган ходимнинг лавозими, унвони, Ф.И.О.) | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| 2.____________________________________________________________________________ | |||
|
(ҳолат юз берган вақт ва унинг тафсилотлари) | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| 3.____________________________________________________________________________ | |||
|
(Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлигининг суд-тиббий экспертиза муассасаси хулосасининг қисқача мазмуни) | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| 4.____________________________________________________________________________ | |||
|
(ходимга ёки унинг меросхўрига тўланиши тавсия этилаётган нафақа миқдори) | |||
| ИИВ ШТБИХ бошлиғининг ўринбосари (махсус унвони) |
имзо |
__________________(Ф.И.О.) | |
|
Р О З И М А Н | |||
| ИИВ Тиббиёт бошқармаси бошлиғи (махсус унвони |
имзо |
__________________(Ф.И.О.) | |
| ИИВ ИҲҲҚ ва Юридик таъминлаш бошқармаси бошлиғи (махсус унвони) |
имзо |
__________________(Ф.И.О.) | |
| ИИВ Назорат-тафтиш инспекцияси бошлиғи (махсус унвони) |
имзо |
__________________(Ф.И.О.) | |
| ИИВ Молия-иқтисод бошқармаси бошлиғи (махсус унвони) |
имзо |
__________________(Ф.И.О.) | |
| ИИВ ШТБМИ бошлиғи (махсус унвони) |
имзо |
__________________(Ф.И.О.) | |
|
Қ Ў Ш И Л А М А Н | |||
| Ички ишлар вазирининг ўринбосари (махсус унвони) |
имзо |
__________________(Ф.И.О.) | |
| 5.____________________________________________________________________________ | |||
|
(ходим ёки унинг меросхўрига тўланиши Ўзбекистон Республикаси ички ишлар вазири томонидан кўрсатилган нафақа миқдори) | |||
| ____________________________________________________________________ | |||
| Ўзбекистон Республикаси Ички ишлар вазири (махсус унвони |
имзо |
__________________(Ф.И.О.) | |
3-ИЛОВА
| Т/Р |
Ходим/ҳарбий хизматчининг махсус/ҳарбий унвони, Ф.И.О., охирги хизмат ёки ўқиш жойи ва лавозими |
|||||
|
Ходим/ҳарбий хизматчининг ҳалок бўлиши, тан жароҳати олишининг аниқ вақти ва қисқача тафсилоти |
Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлигининг суд-тиббий экспертиза муассасаси хулосаси, санаси ва рақами |
Ички ишлар органи раҳбари /ҳарбий қисм командирининг ходим/ҳарбий хизматчини шахсий таркиб рўйхатидан ўчириш тўғрисидаги буйруғининг рақами ва санаси |
Нафақани олиш ҳуқуқи берилган ходим/ҳарбий хизматчининг меросхўри Ф.И.О., яшаш жойи, паспорт маълумотлари |
Нафақа тўланган сана ва унинг миқдори (аниқ кўрсатилади) | ||
| 1. | | | | | | |
| 2. | | | | | | |
| 3. | | | | | | |
| 4. | | | | | | |
| 5. | | | | | | |
| Шахсий таркиб билан ишлаш хизмат раҳбари___________________________________ |
__________ | __________ | ||||
| |
(махсус унвони, Ф.И.О.) |
(имзо) |
(сана) | |||
| | ||||||
| Молия-иқтисод бошқармаси (бўлими, бўлинмаси) раҳбари_____________________________ |
__________ | __________ | ||||
| |
(махсус унвони, Ф.И.О.) |
(имзо) |
(сана) | |||
4-ИЛОВА
| Т/Р |
|
Жами келиб тушган ҳужжатлар |
ШУЛАРДАН |
Тўланган нафақа миқдори (сўм) | ||||
|
Камчиликларни бартараф этиш учун қайтарилган ҳужжатлар |
Ижро этилган ҳужжатлар | |||||||
| Ҳалок бўлган |
Оғир тан жароҳати олган |
Ўртача оғир тан жароҳати олган |
Жами | |||||
| 1. | ИИВ Марказий аппарати | | | | | | | |
| 2. | Андижон вилояти ИИБ | | | | | | | |
| 3. | Бухоро вилояти ИИБ | | | | | | | |
| 4. | Жиззах вилояти ИИБ | | | | | | | |
| 5. | Қорақалпоғистон ИИВ | | | | | | | |
| 6. | Қашқадарё вилояти ИИБ | | | | | | | |
| 7. | Навоий вилояти ИИБ | | | | | | | |
| 8. | Наманган вилояти ИИБ | | | | | | | |
| 9. | Самарқанд вилояти ИИБ | | | | | | | |
| 10. | Сирдарё вилояти ИИБ | | | | | | | |
| 11. | Сурхондарё вилояти ИИБ | | | | | | | |
| 12. | Тошкент шаҳар ИИББ | | | | | | | |
| 13. | Тошкент вилояти ИИБ | | | | | | | |
| 14. | Фарғона вилояти ИИБ | | | | | | | |
| 15. | Хоразм вилояти ИИБ | | | | | | | |
| 16. | Транспортдаги ИИБ | | | | | | | |
| 17. | Академия | | | | | | | |
| 18. | ТОҲТБЮ | | | | | | | |
| 19. | ЁХОТМ | | | | | | | |
| 20. | ҚҚББ | | | | | | | |
|
ЖАМИ: |
| | | | | | | |
|
ИИВ ШТБИХ Тарбиявий ишлар бошқармаси | ||||||||
5-ИЛОВА
|
Т/Р |
ИИВ-ИИББ-ИИБ, таълим муассасалари ҳамда ҚҚББ |
Ижро этилган ҳужжатлар |
ШУЛАРДАН | |||||||||||||||||
|
ЖҚваТҚКББ |
Тергов ББ |
ҲООББ |
ЙҲХББ |
ППХваЖТСББ |
ЁХББ |
Қўриқлаш РБ |
ХЧКваФБ |
ШТБМИ |
ШТБИХ |
ЭКМ |
МИБ |
ТИБ |
Махсус отряд |
АВБСОФМБ |
Таълим муассасаси |
ЖИЭББ |
Бошқа хизматлар | |||
| 1. | ИИВ Марказий аппарати | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2. |
Андижон вилояти ИИБ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3. | Бухоро вилояти ИИБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4. | Жиззах вилояти ИИБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 5. | Қорақалпоғистон ИИВ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 6. | Қашқадарё вилояти ИИБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 7. | Навоий вилояти ИИБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 8. | Наманган вилояти ИИБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 9. | Самарқанд вилояти ИИБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 10. | Сирдарё вилояти ИИБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 11. | Сурхондарё вилояти ИИБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 12. | Тошкент шаҳар ИИББ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 13. | Тошкент вилояти ИИБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 14. | Фарғона вилояти ИИБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 15. | Хоразм вилояти ИИБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 16. | Транспортдаги ИИБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 17. | Академия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 18. | ТОҲТБЮ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 19. | ЁХОТМ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 20. | ҚҚББ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ЖАМИ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
ИИВ ШТБИХ Тарбиявий ишлар бошқармаси | ||||||||||||||||||||