ДОГОВОР

обязательного страхования гражданской ответственности

работодателя № _____________

«___» _________ 20__ г.

^{(наименование работодателя)}

^{(Ф.И.О., должность)}

^{(наименование документа)}

^{(наименование страховщика)}

^{(Ф.И.О., должность)}

Страховщику _____________________________

^{(наименование страховщика)}

ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении договора обязательного страхования

гражданской ответственности работодателя

^{(Ф.И.О. и должность уполномоченного лица)}

^{(наименование документа)}

(код и наименование экономической деятельности)

^{(цифрами и прописью)}

______________________

________________________________

^{(подпись)}

«___» __________ 20__ г.

^{(должность и Ф.И.О. работника страховщика)}

Страховщику ______________________________________________________

^{(полное наименование Страховщика)}

от________________________________________________________________

Паспорт заявителя — физического лица: серия: _____________

выданный _______________________ «___» _________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страхового возмещения

Настоящим сообщаю, что произошло событие, которое по договору

обязательного страхования гражданской ответственности работодателя № ______ от «___» __________ 20__ г. может быть признано страховым случаем.

^{(фамилия, имя, отчество работника)}

^{(фамилия, имя, отчество работника)}

^{(подпись)}

^{(Ф.И.О. заявителя)}

^{(должность и фамилия ответственного работника страховщика)}

Список прилагаемых документов к настоящему заявлению

№

Наименование документа

количество страниц

дата и номер документа

Прилагается (да/нет)

1.

Копия приказа работодателя о возмещении причиненного вреда.

2.

Справка о среднемесячной или годовой заработной плате работника до наступления страхового случая.

3.

4.

Медицинское заключение о профессиональном заболевании работника — при профессиональном заболевании.

5.

Акт специального расследования несчастного случая на производстве.

6.

Заключение врачебно-трудовой экспертной комиссии.

7.

Решение суда.

8.

Нотариально заверенная копия свидетельства о смерти работника и документы, подтверждающие право выгодоприобретателя на возмещение вреда.

_________________________________________________________________

^{(наименование юридического лица)}

ПРИКАЗ № _________

«___» __________ 20__ г.

О возмещении вреда в связи с несчастным случаем на производстве

^{(Ф.И.О. потерпевшего)}

Данный несчастный случай оформлен Актом формы Н-1 от «______»

______________ 20__ г. По заключению ВТЭК № ________________ г. _____

^{(Ф.И.О. потерпевшего)}

признан(а)/не признан(а) инвалидом «___» группы с потерей

Среднемесячный заработок ______________________________ за 12 месяцев

^{(Ф.И.О. потерпевшего)}

^{(сумма цифрами и прописью)}

Основываясь на ___________________________________________________,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Выплатить ________________________________ единовременное пособие

^{(Ф.И.О. потерпевшего)}

в размере ______________________________________________________сум.

^{(сумма цифрами и прописью)}

2. Выплачивать ____________________________________ возмещение вреда

^{(Ф.И.О. потерпевшего)}

^{(сумма цифрами и прописью)}

3. При повышении минимального размера заработной платы, установленной законодательством, производить перерасчет суммы возмещения вреда пропорционально повышению минимального размера заработной платы.

Руководитель юридического лица

___________________

^{(подпись)}

^(Ф.И.О.)

_________________________________________________________________

^{(наименование юридического лица)}

ПРИКАЗ №_________

«___» ___________ 20__ г.

О возмещении вреда в связи со смертью кормильца

В связи с несчастным случаем на производстве нанесен вред______________

^{(Ф.И.О. потерпевшего)}

Данный несчастный случай оформлен Актом формы Н-1 от «___» ___ 20__г.

^{(Ф.И.О. умершего работника)}

^{(степень родства) (Ф.И.О.)}

^{(дата рождения)}

^{(указывается в зависимости от случая)}

^{(степень родства) (Ф.И.О.)}

^{(дата рождения)}

^{(сумма цифрами и прописью)}

Основываясь на ___________________________________________________,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Выплатить иждивенцам ____________________________, имеющим право

^{(Ф.И.О. умершего работника)}

^{(сумма цифрами и прописью)}

2. Выплачивать ежемесячно возмещение вреда по потере кормильца

^{(Ф.И.О. умершего работника)}

^{(сумма цифрами и прописью)}

а) ______________________________________ с «___» __________ 20__ года

б) ______________________________________ с «___» __________ 20__ года

внуков, братьев, сестер умершего работника (для лиц, занятых уходом за ними);

^{(Ф.И.О. выгодоприобретателя)}

При повышении минимального размера заработной платы, установленной законодательством, производить перерасчет суммы возмещения вреда пропорционально повышению минимального размера заработной платы.

Производить перерасчет этой суммы также при изменении числа лиц, получение возмещения вреда.

Руководитель юридического лица

___________________

^{(подпись)}

^(Ф.И.О.)

г. ______________

«___» ______________ 20__ г.

именуемый в дальнейшем «Работодатель», в лице ______________________,

^{(Ф.И.О., должность)}

^{(наименование документа)}

действующего на основании лицензии серии ___ №____ от ____________ 200__ года, выданной Министерством финансов Республики Узбекистан, именуемый в дальнейшем «Страховщик», в лице________________________

^{(Ф.И.О., должность)}

Страховщику _____________________________

^{(наименование страховщика)}

ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении договора аннуитетов

^{(Ф.И.О. и должность уполномоченного лица)}

^{(наименование документа)}

выданный ____________________________ «___» ____________ 20__ г.

расчетный счет ____________________________________________________

3. Сведения об Аннуитенте (потерпевшем работнике Выгодоприобретателе) согласно приложению к Заявлению о заключении договора аннуитетов.

Мы подтверждаем, что сведения, приведенные в настоящем Заявлении и приложении, являются достоверными.

_____________________

^{(подпись)}

^{(Ф.И.О. уполномоченного лица работодателя)}

М.П.

^{(должность и Ф.И.О. работника страховщика)}

в журнале «___» __________ 20__ г. под № _____________.

1.

2.

3...

^{(подпись Работодателя)}

Отрасли (подотрасли) экономики по классам профессионального риска

Показатели