^{(сумма цифрами и прописью)}

^{(сумма цифрами и прописью)}

^{(сумма цифрами и прописью)}

^{(Ф.И.О., должность)}

^{(Ф.И.О., должность)}

‎Правила обязательного страхования гражданской ответственности работодателя, утвержденные постановлением Кабинета Министров Республики Узбекистан от 24 июня 2009 г. № 177, получил.

‎_________________‎

^{(подпись) ‎}

^{(Ф.И.О., должность) ‎}

Образец бланка страхового полиса по договору обязательного страхования гражданской ответственности работодателя

‎(Лицевая сторона бланка страхового полиса по договору обязательного страхования гражданской ответственности работодателя)

‎Государственный герб Республики Узбекистан

‎СТРАХОВОЙ ПОЛИС

по договору обязательного страхования гражданской ответственности работодателя

‎‎‎№ __________‎

№ __________‎

‎‎(код и наименование экономической деятельности) ‎‎

^{(сумма цифрами и прописью)}

^{(сумма цифрами и прописью)}

^{(сумма цифрами и прописью)}

7. Страховым случаем по настоящему полису является наступление гражданской ответственности работодателя по возмещению вреда, причиненного жизни или здоровью работника в связи с трудовым увечьем, профессиональным заболеванием или иным повреждением здоровья работника, связанным с исполнением им трудовых обязанностей, в период действия договора обязательного страхования гражданской ответственности работодателя.

‎(Обратная сторона бланка страхового полиса по договору обязательного страхования гражданской ответственности работодателя)

‎8. Сведения о почтовом адресе страховщика, а также всех его обособленных подразделениях, уполномоченных на заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности работодателя, рассмотрение требований работодателей и (или) потерпевших либо выгодоприобретателей о страховом возмещении и осуществление страхового возмещения, средствах связи с ними и о времени их работы:__________________________________

‎__________________________________________________________________

‎Руководитель или уполномоченное лицо страховщика

‎________‎

‎_______________________‎

^{(подпись)}

^{(Ф.И.О.) ‎}

М.П‎

Описание бланка страхового полиса:‎

Страховщику ______________________________________________________

^{(полное наименование Страховщика)}

от‎‎________________________________________________________________

Паспорт заявителя — физического лица: серия: _____________

‎‎выданный _______________________ «___» _________ 20__ г.

‎ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страхового возмещения

Настоящим сообщаю, что произошло событие, которое по договору

обязательного страхования гражданской ответственности работодателя № ______ от «___» __________ 20__ г. может быть признано страховым случаем.

^{(фамилия, имя, отчество работника)}

^{(фамилия, имя, отчество работника)}

^{(подпись)}

^{(Ф.И.О. заявителя)}

^{‎‎(должность и фамилия ответственного работника страховщика)}

‎Список прилагаемых документов к настоящему заявлению
‎

№

Наименование документа

количество страниц

дата и номер документа

Прилагается (да/нет)

1.‎

Копия приказа работодателя о возмещении причиненного вреда.

‎

‎

2.‎

Справка о среднемесячной или годовой заработной плате работника до наступления страхового случая.

‎

‎

3.‎

‎

‎

‎

4.‎

Медицинское заключение о профессиональном заболевании работника — при профессиональном заболевании.

‎

‎

‎

5.‎

Акт специального расследования несчастного случая на производстве.

‎

‎

‎

6.‎

Заключение врачебно-трудовой экспертной комиссии.

‎

‎

‎

7.‎

Решение суда.

‎

‎

‎

8.‎

копия свидетельства о смерти работники и документы, подтвержд�ющие право выгодоприобретателя на возмещение вреда.

_________________________________________________________________‎‎

^{(наименование юридического лица)}

ПРИКАЗ №_________

«___» ___________ 20__ г.

‎О возмещении вреда в связи со смертью кормильца

‎В связи с несчастным случаем на производстве нанесен вред______________

^{(Ф.И.О. потерпевшего)}

Данный несчастный случай оформлен Актом формы Н-1 от «___» ___ 20__г.

^{(Ф.И.О. умершего работника)}

^{(степень родства) (Ф.И.О.)}

^{(дата рождения)‎}

^{(указывается в зависимости от случая)}

^{(степень родства) (Ф.И.О.)}

^{(дата рождения)‎ ‎}

^{(сумма цифрами и прописью)}

Основываясь на ___________________________________________________,

‎ПРИКАЗЫВАЮ:
‎

1. Выплатить иждивенцам ____________________________, имеющим право

‎^{‎(Ф.И.О. умершего работника)}

^{(сумма цифрами и прописью)}

2. Выплачивать ежемесячно возмещение вреда по потере кормильца

^{(Ф.И.О. умершего работника)‎}

^{(сумма цифрами и прописью)}

а) ______________________________________ с «___» __________ 20__ года

б) ______________________________________ с «___» __________ 20__ года‎

внуков, братьев, сестер умершего работника (для лиц, занятых уходом за ними);‎

^{(Ф.И.О. выгодоприобретателя)‎}

4. При повышении минимального размера оплаты труда, установленного законодательством, производить перерасчет суммы возмещения вреда пропорционально повышению минимального размера оплаты труда.

При повышении минимального размера заработной платы, установленной законодательством, производить перерасчет суммы возмещения вреда пропорционально повышению минимального размера заработной платы.

Производить перерасчет этой суммы также при изменении числа лиц, получение возмещения вреда.‎

‎Руководитель юридического лица ‎

___________________

^{(подпись)}

^(Ф.И.О.)

‎‎2. Общая страховая сумма по настоящему договору составляет______________

^{сумма цифрами и прописью)‎}

‎1.

‎2.

‎3...

‎СТОРОНЫ:

‎Страховщик по договору аннуитетов:

‎Работодатель: