O‘zbekiston Respublikasi Ichki ishlar vazirligi
O‘zbekiston Respublikasi Oliy sudi
O‘zbekiston Respublikasi Bosh prokuraturasining
ILOVA
1-ILOVA
|
Mastlik holatini aniqlash | |||||||||
| 20___y. “____”____________ | |||||||||
| Familiyasi, ismi, otasining ismi __________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Yoshi (tug‘ilgan yili) _____________________________________________________________________ | |||||||||
| Qayerda va kim bo‘lib ishlaydi ______________________________________________________________ | |||||||||
| Kim tomonidan va qachon (aniq vaqti) tekshirishga yuborilgan _____________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Tekshiruv o‘tkazilgan kun va aniq vaqt _______________________________________________________ | |||||||||
| Kim tomonidan tekshirilgan (shifokor) _____________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Tekshirilish sababi: transport boshqarayotganlik vaqtida mastlik holatiga gumon, tibbiy yordam ko‘rsatish va boshqa holatlarda tekshirish (sababi ko‘rsatilsin) ___________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Tekshiriluvchining tashqi ko‘rinishi: kiyimlari holati, teri qoplami, jarohat (yaralanish, lat yeyish va boshqalar) _____________________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| O‘zini tutishi: zo‘riqqan, indamas, ta’sirchan, qo‘zg‘aluvchan, jahldor, eyforik holatda, ezma, mijg‘ov, kayfiyati o‘zgaruvchan, uyqusiragan, o‘z holatidan shikoyat qiladi (aynan nimaga) ________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Es-hush holati, turgan joyiga, vaqtga va o‘z shaxsiga bo‘lgan mo‘ljali _______________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Nutq qobiliyati: fikrlarning bog‘liqligi, artikulyatsiyaning buzilishi, so‘zlarni noaniq talaffuz qiladi va boshqalar _____________________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Vegetativ qon-tomir reaksiyalari: (teri qoplamlari holati, ko‘z shilliq pardasi, til, terlash, uyquchanlik) | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Nafas olishi: tezlashgan, sekinlashgan _______________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Puls ____________ Qon bosimi__________________________________________________________ | |||||||||
| Ko‘z qorachig‘lari: toraygan, kengaygan, yorug‘likka reaksiyasi _______________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Tomonlarga qaraganda nistagm _____________________________________________________________ | |||||||||
| Harakat doirasi ________________________________________________________________________ | |||||||||
| Mimikasi: bo‘shashgan, jonlangan __________________________________________________________ | |||||||||
| Qadam bosishi: (gandiraklangan, oyoqlarini har tomonga tashlab yuradi) _____________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| koordinator sinamalar: tez burilishlar bilan yurish (burilishlarda gandiraklash) ____________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Tashen sinamasi ________________________________________________________________________ | |||||||||
| Romberg holatida sinama (oddiy va murakkablashtirilgan) ______________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Aniq harakatlar (poldan tangani olish, barmoq-burun sinamasi) ___________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Qovoqlar, til, qo‘l barmoqlarining titrashi __________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Tekshiriluvchida markaziy asab tizimining organik buzilishlari, ruhiy-asab kasalliklar belgilari bor-yo‘kligi, jismoniy toliqqanlik ____________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Ilgari olgan jarohatlari (tekshiriluvchining so‘zlaridan) ______________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Oxirgi iste’mol qilingan alkogolli ichimliklar yoki dori vositalari haqida ma’lumot: subyektiv, obyektiv (hujjatlar bo‘yicha va boshqa manbalardan) ___________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Og‘iz bo‘shlig‘idan alkogolli yoki boshqa moddalar hidi __________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Chiqarilgan nafas va organizmning boshqa biologik muhitlarida alkogol va boshqa moddalar mavjud yoki mavjud emasligi: | |||||||||
| a) chiqarilgan nafas alkotester yoki Rappoport usuli yordamida tekshirildi _________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Tekshirish natijalari va o‘tkazilgan vaqti ____________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Qayta tekshirish natijalari _______________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| b) biologik muhit (peshob, so‘lak, lab yuzasidan, qo‘l barmoqlaridan olingan surtma) __________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| qaysi usul bo‘yicha _______________________________________________________________________ | |||||||||
| sinamaning olingan vaqti ________________________________________________________________ | |||||||||
| Tekshiruv vaqti va natijalari _____________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Tekshirish o‘tkazgan tibbiy xodimlar O‘z.R.JKning 238 va 240-moddalari bo‘yicha javobgar hisoblanadi va ogohlantirilgan ________________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Xulosa: ______________________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Tekshiruv o‘tkazgan shifokor imzosi ________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Tekshiriluvchining tekshirish natijalari bilan tanishganligi haqidagi yozma bildiruvi va imzosi _______ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| | |||||||||
| | |||||||||
| |
2a-ILOVA
|
T/r |
Tibbiy tekshiruvga yo‘llanma, to‘ldirilgan sana va vaqt |
Tibbiy tekshiruvga olib kelgan xodimning familiyasi, ismi, otasining ismi va xizmat guvohnomasi raqami |
Tibbiy tekshiruvga olib kelingan shaxsning familiyasi, ismi, otasining ismi, tug‘ilgan yili |
Tekshiriluvchining yashash manzili, ish joyi, lavozimi |
Tekshiriluvchi shaxsini tasdiqlovchi hujjat |
Tibbiy tekshiruvni o‘tkazgan shifokorning familiyasi, ismi, otasining ismi |
Tibbiy tekshiruv o‘tkazilgan sana va vaqt |
Xulosa (kimyo-toksikologik tekshiruv natijasi bilan birga) |
Tibbiy tekshiruv bayonnomasini olgan shaxsning familiyasi, ismi, otasining ismi, ish joyi, lavozimi va imzosi |
Tibbiy tekshiruvni o‘tkazgan shifokorning imzosi |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
2b-ILOVA