__________________________________ бошлиғи

^{(ички ишлар органи номи}

________________________________________га

^{лавозими, унвони, Ф.И.О.)}

Қуролни (ўқотар қуролнинг асосий қисмларини) ва унинг ўқ-дориларини ўз ихтиёри билан топшириш тўғрисида

АРИЗА

Ариза берилган сана: йил: _________________, кун: _________________, ой: ___________________

Аризани бериш шакли: ____________________________________________________________________.

Ариза берувчи ҳақидаги маълумотлар

Жисмоний шахслар учун

фамилияси: _________________, исми: _________________, отасининг исми: __________________;

туғилган йили: ____________, тугилган жойи: __________________________________;

рўйхат бўйича яшаш манзили: ________________________________________________;

амалда яшаш жойи манзили: _________________________________________________;

паспорт (идентификацияловчи ID-картаси, шахсни тасдиқловчи бошқа ҳужжат):

серияси ______, рақами _____________, берилган сана ____________, берган орган _____________;

телефон рақамлари: мобил _________________, уй __________________, бошқа ________________.

Юридик шахслар учун

номи: _____________________________________________________________________;

ташкилий-ҳуқуқий шакли: ___________________________________________________;

жойлашган жойи: __________________________________________________________;

телефон рақамлари: ________________________________________________________;

ишончли вакил лавозими: _____________________________________________________,

фамилияси: ____________________, исми: _________________, отасининг исми: _______________;

паспорт (идентификацияловчи ID-картаси, шахсни тасдиқловчи бошқа ҳужжат):

серияси ______, рақами _____________, берилган сана ____________, берган орган _____________;

телефон рақамлари: ________________________________________________________

Ихтиёрий топширилаётган қуйидаги дона қуролни ва (ёки) дона ўқ-дорини (патронни), ўқотар қуролнинг асосий қисмларини белгиланган тартибда қабул қилиб олишингизни сўрайман:

Қурол (ўқотар қуролнинг асосий қисмлари):

Т/р

Тури

Русуми

Калибри

Серияси, рақами

Ишлаб чиқарилган йили

1.

2.

3.

4.

5.

...

Бошқа маълумотлар: _______________________________________________________________________

^{(ариза берувчи қурол (ўқотар қуролнинг асосий қисмлари) турини ва бошқа}

_________________________________________________________________________________________

^{реквизитларини билмаганда ёки қуролни идентификация қилишнинг имкони бўлмаганда, ўзга маълумотлар кўрсатилади)}

_________________________________________________________________________________________.

Ариза берилаётган вақтда қурол (ўқотар қуролнинг асосий қисмлари): ____________________________

____________________________________________________________________________да сақланмоқда.

Ўқ-дорилар (патронлар)

Т/р

Тури

Калибри

Миқдори

1.

2.

...

Бошқа маълумотлар: ______________________________________________________________________

^{(ариза берувчи ўқ-дори (патрон) турини ва калибрини билмаганда ёки уларни}

_________________________________________________________________________________________

^{идентификация қилишнинг имкони бўлмаганда, бошқа маълумотлар кўрсатилади)}

_________________________________________________________________________________________.

Ариза берилаётган вақтда ўқ-дорилар (патронлар): _____________________________________________

____________________________________________________________________________да сақланмоқда.

Қуролга (ўқотар қуролнинг асосий қисмларига) ва ўқ-дориларга (патронларга) эгалик қилиш ҳолатлари ва манбаларининг қисқача тавсифи: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

Ихтиёрий топширилган қурол ва ўқ-дорилар (патронлар) учун тақдирлаш: _________________________

_________________________________________________________________________________________

^{тақдирлаш шакли (пул мукофоти ёки ўқотар қуролни ва патронларни имтиёзли олиш)}

_________________________________________________________________________________________

^{ёки тақдирланишдан воз кечиш кўрсатилади.}

_________________________________________________________________________________________

^{Пул мукофотини олишда ариза берувчи қандай кўринишда (нақд ёки ҳисобварағига пул ўтказиш орқали)}

_________________________________________________________________________________________

^{олишини, ҳисобварағига пул ўтказиш орқали олмоқчи бўлса, банкнинг номи, ҳисобварағи кўрсатилади.}

________________________________________________________________________________ сўрайман.

^{Ўқотар қуролни имтиёзли олишда ўқотар қуролнинг тури, русуми, серияси, рақами кўрсатилади.)}

____________________

(_____________________________)

^(имзо)

^(Ф.И.О.)

__________________________________ бошлиғи

^{(ички ишлар органи номи,}

_________________________________________га

^{лавозими, унвони, Ф.И.О.)}

Портловчи материалларни ва портлатиш қурилмаларини ўз ихтиёри билан топшириш тўғрисида

АРИЗ А

Ариза берилган сана: йил: ___________________, кун: __________________, ой: ____________________

Аризани бериш шакли: _____________________________________________________________________

Ариза берувчи ҳақидаги маълумотлар

Жисмоний шахслар учун

фамилияси: ________________, исми: _________________, отасининг исми: ___________________

тугилган йили: _______________, тугилган жойи: _________________________________________;

рўйхат бўйича яшаш манзили: __________________________________________________________;

амалда яшаш жойи манзили: ___________________________________________________________;

паспорт (идентификацияловчи ID-картаси, шахсни тасдиқловчи бошқа ҳужжат):

серияси ______, рақами _____________, берилган сана ____________, берган орган ____________;

телефон рақамлари: мобил _________________, уй ________________, бошқа _________________

Юридик шахслар учун

номи: _______________________________________________________________________________;

ташкилий-ҳуқуқий шакли: _____________________________________________________________;

жойлашган жойи: ____________________________________________________________________;

телефон рақамлари: ___________________________________________________________________;

ишончли вакил лавозими: ______________________________________________________________,

фамилияси: _________________, исми: _________________, отасининг исми: __________________;

паспорт (идентификацияловчи ID-картаси, шахсни тасдиқловчи бошқа ҳужжат):

серияси ______; рақами ______________; берилган сана ____________; берган орган ____________

телефон рақамлари: ___________________________________________________________________

Ихтиёрий топширилаётган қуйидаги миқдордаги _______ (дона, грамм, кг, метр) _______

_________________________________________________________________________________________

^{(портловчи материалларни ва (ёки) портлатиш қурилмаларини)}

белгиланган тартибда қабул қилиб олишингизни сўрайман:

Т/р

тури

(модда, қурилма)

русуми

(граната, динамит, бошқа портловчи модда, детонатор, торпеда ва бошқалар)

қадоқлаш тури

(тўплам, контейнер, қоп, сочилган ҳолда ва бошқалар)

миқдори

(дона, грамм, кг, метр, адад)

1.

2.

...

Бошқа маълумотлар: _________________________________________________________________________________

^{(ариза берувчи портловчи материаллар ва портлатиш қурилмалари турини ва бошқа}

____________________________________________________________________________________________________

^{реквизитларини билмаганда ёки уларни идентификация қилишнинг имкони бўлмаганда ўзга маълумотлар кўрсатилади)}

Ариза берилаётган вақтда хавфли ашёлар: ______________________________________________________________

^{(материаллар ва (ёки) қурилмалар сақланаётган}

___________________________________________________________________________________________________

^{(турган) аниқ жой, бу жойда аҳоли яшаш сектори мавжудлиги, яқинда фуқароларнинг мавжудлиги,}

____________________________________________________________________________________________________

^{ушбу жойга ўзга шахсларнинг тўсиқсиз ўтиши имкони мавжудлиги ва бошқа маълумотлар)}

___________________________________________________________________________________________________

Портловчи материалларга ва портлатиш қурилмаларига эгалик қилишнинг ҳолатлари ҳамда манбаларининг қисқача таърифи: ___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________.

______________

(____________________________)

^(имзо)

^(Ф.И.О.)

___________________________________ бошлиғи

^{(ички ишлар органи номи,}

_________________________________________ га

^{лавозими, унвони, Ф.И.О.)}

Ўз ихтиёри билан топширилган қурол (ўқотар қуролнинг асосий қисмлари) ва унинг ўқ-дорилари қабул қилиб олингани тўғрисида

БИЛДИРГИ

Мен, _____________________________________________________________________________________

^{(ички ишлар органи профилактика (катта) инспекторининг лавозими,}

_______________________________________________________________________________ томонидан

^{унвони, Ф.И.О.)}

20__ йил «___» __________ куни _____________________________________________________________

^{(қурол (ўқотар қуролнинг асосий қисмлари)ни ва (ёки)}

______________________________________________________________________________________дан,

^{ўқ-дориларини топширган ариза берувчининг Ф.И.О., яшаш манзили (рўйхат бўйича ва амалдаги)}

_________________________________________________________________________________________

^{(қурол (ўқотар қуролнинг асосий қисмлари) ва (ёки) ўқ-дорилар топширилган}

_________________________________________________________________________________________

^{жой ва ҳолатларининг қисқача таърифи)}

_______________________________________________________________________________________да

ўз ихтиёри билан топширган ________________________________________________________________

^{(ҳар бир қурол (ўқотар қуролнинг асосий қисми)нинг тури,}

_________________________________________________________________________________________

^{русуми, серияси, рақами, ишлаб чиқарилган йили, ва (ёки) ўқ-дориларнинг миқдори, тури}

_________________________________________________________________________________________

^{ва калибри кўрсатилади)}

________________________________________________________________________ қабул қилиб олдим.

Дастлабки кўздан кечиришда қуйидагилар аниқланди: __________________________________________

^{(қурол (ўқотар қурол асосий қисмлари)нинг}

_________________________________________________________________________________________

^{ва (ёки) ўқ-дориларнинг умумий техник ҳолати, улардаги}

_________________________________________________________________________________________

^{кўриниб турган нуқсонлар ва носозликлар: сидирилиш, қирилиш, стволдаги}

_________________________________________________________________________________________

^{чуқурликлар, қисмлардаги коррозия [чириш, занглаш] ва бошқалар)}

____________

____________________________________

^(сана)

^{(унвони, Ф.И.О., имзо)}

20___ йил «___» ___________

_____________

__________________________

^{(тартиб рақами)}

^{(шаҳар, туман, аҳоли яшаш пункти номи)}

Мен, ____________________________________________________________________________________

^{(тезкор навбатчининг лавозими, унвони, Ф.И.О.)}

__________________________________________________________________________________ яшовчи,

^{(қурол ва (ёки) ўқ-дориларни, топшираётган ариза берувчининг яшаш манзили,}

фуқаро _______________________________________________________________________________нинг

^Ф.И.О.)

ўз ихтиёри билан қурол (ўқотар қуролнинг асосий қисмлари)ни ва (ёки) ўқ-дориларини топшириш тўғрисида 20___ йил «___» ___________даги рақам билан қайд этилган аризасига асосан фуқаро ______

_________________________________________________________________________________________

^{(қурол (ўқотар қуролнинг асосий қисмлари)ни ва (ёки) ўқ-дориларни,}

_________________________________________________________________________________________

^{топшираётган ариза берувчининг ва уларни кўздан кечириш ҳамда қабул қилишда}

______________________________________________________________________________ иштирокида

^{иштирок этган бошқа шахсларнинг Ф.И.О.)}

қуйидаги қурол (ўқотар қуролнинг асосий қисмлари) ва (ёки) унинг ўқ-дорилари кўздан кечирилди ва қабул қилиб олинди:

Т/р

Номи, тури (системаси), русуми, модели, калибри, серияси, рақами ва ишлаб чиқарилган йили (патронларнинг тури (русуми), калибри ва сони)

Топшириш тўғрисидаги ариза бўйича топширилаётган

Амалда қабул қилиб олинди

Етишмайди

Ортиқча

1.

2.

…

Хулоса ва таклифлар: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_____________________________________________

_______________

^{(тезкор навбатчининг унвони, Ф.И.О.)}

^(имзо)

_____________________________________________

_______________

^{(ашёларни топширган мурожаатчининг Ф.И.О.)}

^(имзо)

_____________________________________________

_______________

^{(қабул қилишда қатнашган шахснинг Ф.И.О.)}

^(имзо)

_____________________________________________

_______________

^{(қабул қилишда қатнашган шахснинг Ф.И.О.)}

^(имзо)

_____-сон квитанция бўлаги

_____-сон квитанция

_____-сон квитанция бўлаги

Қабул қилинган қурол (ўқотар қуролнинг асосий қисмлари) ва ўқ-дориларга

Қабул қилинган қурол (ўқотар қуролнинг асосий қисмлари) ва ўқ-дориларга

Қабул қилинган қурол (ўқотар қуролнинг асосий қисмлари) ва ўқ-дориларга

Қабул қилинди: _____________________________

Қабул қилинди: _____________________________

Қабул қилинди: _____________________________

^{қурол ва ўқ-дориларни топшираётган}

^{қурол ва ўқ-дориларни топшираётган}

^{қурол ва ўқ-дориларни топшираётган}

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

^{фуқаронинг Ф.И.О., яшаш манзили)}

^{фуқаронинг Ф.И.О., яшаш манзили)}

^{фуқаронинг Ф.И.О., яшаш манзили)}

Қурол _________________, калибри ___________,

Қурол _________________, калибри ___________,

Қурол _________________, калибри ___________,

серияси ____, рақами ________, и.ч. йили _______

серияси ____, рақами ________, и.ч. йили _______

серияси ____, рақами ________, и.ч. йили _______

Вақтинча тартиб рақами (зарурат бўлганда) _____

Вақтинча тартиб рақами (зарурат бўлганда) _____

Вақтинча тартиб рақами (зарурат бўлганда) _____

Умумий техник ҳолати _______________________

Умумий техник ҳолати _______________________

Умумий техник ҳолати _______________________

^{(ташқи нуқсонлар}

^{(ташқи нуқсонлар}

^{(ташқи нуқсонлар}

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

^{ва носозликлар)}

^{ва носозликлар)}

^{ва носозликлар)}

Ўқ-дорилари (патронлар) _____________________

Ўқ-дорилари (патронлар)

Ўқ-дорилари (патронлар)

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

^{(сон ва ҳарфлар билан русуми,}

^{(сон ва ҳарфлар билан русуми,}

^{(сон ва ҳарфлар билан русуми,}

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

^{калибри ва миқдори)}

^{калибри ва миқдори)}

^{калибри ва миқдори)}

Умумий техник ҳолати _______________________

Умумий техник ҳолати _______________________

Умумий техник ҳолати _______________________

^{(ташқи нуқсонлар}

^{(ташқи нуқсонлар}

^{(ташқи нуқсонлар}

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

^{ва носозликлар)}

^{ва носозликлар)}

^{ва носозликлар)}

Қабул қилди: _______________________________

Қабул қилди: _______________________________

Қабул қилди: _______________________________

^{(қурол ва патронларни қабул қилган}

^{(қурол ва патронларни қабул қилган}

^{(қурол ва патронларни қабул қилган}

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

^{навбатчининг лавозими, унвони, Ф.И.О., имзоси)}

^{навбатчининг лавозими, унвони, Ф.И.О., имзоси)}

^{навбатчининг лавозими, унвони, Ф.И.О., имзоси)}

20___ йил «____» ______________

20___ йил «____» ______________

20___ йил «____» ______________

^{(қурол ва патронларни топширган фуқарога берилади)}

^{(қурол билан бирга сақланади)}

^{(навбатчилик қисмида сақланади)}

Т/р

Қурол, ўқ- дори, ўқотар қуролнинг асосий қисми қаердан келиб тушган, ким томонидан топширилган

Квитанция рақами

Олиб қўйилган, ўз ихтиёри билан топширилган, топиб олинган

Калибри

Системаси

Рақами

Ишлаб чиқарилган йили

Маркаси

Далолатнома рақами

Ашёларни топширган шахснинг имзоси

Изоҳ

Т/р

Қурол ва ўқ-дорилар тури

Мукофот миқдори

(БҲМ ҳисобида)

I. Сифати ва техник ҳолатига кўра 1-тоифага киритилган ўқотар қурол ва унинг патронлари учун:

ҚУРОЛ

1.

Калибри 5,6 мм бўлган сойли стволли ўқотар қуролнинг, комбинацияланган (сойли стволли ва силлиқ стволли) ўқотар қуролнинг бир донаси учун

15 баравар

2.

Калибри 5,6 ммдан юқори бўлган сойли стволли ўқотар қуролнинг, комбинацияланган (сойли стволли ва силлиқ стволли) ўқотар қуролнинг бир донаси учун

50 баравар

3.

Силлиқ стволли ўқотар қуролнинг бир донаси учун

10 баравар

4.

Стволсиз ўқотар қурол (патрон гильзаси ствол сифатида фойдаланиладиган қурол)нинг бир донаси учун

8 баравар

ЎҚ-ДОРИЛАР

5.

Калибри 5,6 мм бўлган сойли стволли ўқотар қуролнинг, шу жумладан, чекланган шикаст етказувчи ўқотар қуролнинг бир дона патрони учун

0,01 баравар

6.

Калибри 5,6 мм дан юқори бўлган сойли стволли ўқотар қуролнинг, шу жумладан, чекланган шикаст етказувчи ўқотар қуролнинг бир дона патрони учун

0,08 баравар

7.

Силлиқ стволли ўқотар қуролнинг бир дона патрони учун

0,03 баравар

II. Сифати ва техник ҳолатига кўра 2-тоифага киритилган ўқотар қурол учун:

ҚУРОЛ

8.

Калибри 5,6 мм бўлган сойли стволли ўқотар қуролнинг, комбинацияланган (сойли стволли ва силлиқ стволли) ўқотар қуролнинг бир донаси учун

10 баравар

9.

Калибри 5,6 мм дан юқори бўлган сойли стволли ўқотар қуролнинг, комбинацияланган (сойли стволли ва силлиқ стволли) ўқотар қуролнинг бир донаси учун

20 баравар

10.

Силлиқ стволли ўқотар қуролнинг бир донаси учун

6 баравар

11.

Стволсиз ўқотар қуролнинг (патрон гильзаси ствол сифатида фойдаланиладиган қуролнинг) бир донаси учун

5 баравар

Изоҳ. Ўқотар қурол ва унинг патронлари тоифаси тегишлилиги бўйича минтақавий техник комиссиялар томонидан белгиланади.

1 ва 2-тоифаларга киритилмаган ўқотар қурол учун, 2-тоифадаги ўқотар қуролга белгиланган сумманинг ярми тўланади.

1-тоифага киритилмаган ўқотар қуролнинг патронлари учун белгиланган сумманинг ярми тўланади.

III. Ўқотар қурол бўлмаган қурол турлари учун:

ҚУРОЛ

12.

Собиқ Совет Иттифоқида ишлаб чиқарилган механик механизмли (буклаш орқали отишга тайёр ҳолатга келтириладиган) пневматик қуролнинг бир донаси учун

0,9 баравар

13.

Механик механизмли (буклаш орқали отишга тайёр ҳолатга келтириладиган) пневматик қуролнинг бир донаси учун

8 баравар

14.

Бошқа турдаги пневматик қуролнинг бир донаси учун

15 баравар

15.

Тиғли совуқ қурол (рапиралар, шпагалар ва қиличлар)нинг, улоқтириш қуроли (камонлар, арболетлар ва найзалар)нинг бир донаси учун

4 баравар

16.

Электрошок қурилмалари, учқун чиқаргичлар ва шикаст етказувчи таъсири электр энергиясидан фойдаланишга асосланган бошқа қурилмаларнинг бир донаси учун

3 баравар

17.

Сигнал берувчи қуролнинг бир донаси учун

2,5 баравар

18.

Газли қурол (кўздан ёш оқизадиган ёки ачиштирадиган моддалар билан тўлдирилган газли баллончалар, механик пуркагичлар, аэрозолли қурилмалар ва бошқа қурилмалар)нинг бир донаси учун

0,15 баравар

Изоҳ. Қайд этилган ўқотар бўлмаган қурол яроқсиз деб топилган тақдирда, белгиланган сумманинг ярми тўланади.

20___ йил «___» __________

_____________________________

^{(шаҳар, туман, аҳоли яшаш пункти номи)}

Мен, ____________________________________________________________________________________

^{(ўқ-дориларни, портловчи материаллар ва портлатиш қурилмаларини кўздан кечираётган}

_________________________________________________________________________________________,

^{портлатиш технигининг лавозими, унвони, Ф.И.О.)}

бевосита _________________________________________________________________________________

^{(ички ишлар органи ходимларининг лавозимлари, унвонлари, Ф.И.О.,}

_________________________________________________________________________________________

^{заруратга қараб — портлаш хавфи бўлган ашёни ўз ихтиёри билан топшириши тўғрисида}

_________________________________________________________________________________________

^{хабар берган фуқаронинг фамилияси, исми, отасининг исми, яшаш манзили)}

______________________________________________________________________________ иштирокида,

қуйидаги манзил бўйича аниқланган: _________________________________________________________

^{(кўздан кечириладиган предмет аниқланган}

_________________________________________________________________________________________

^{жойнинг манзили ва шу жойнинг қисқача таърифи)}

_________________________________________________________________________________________

қуйидаги портлаш хавфи бўлган предметларни кўздан кечирдим: _________________________________

^{(ўқ-дори, портлаш хавфи}

_________________________________________________________________________________________

^{бўлган предмет аниқланганда тўлдирилади — ўқ-дорининг сони (оғирлиги), тури, номланиши ва калибри;}

_________________________________________________________________________________________

^{портловчи материаллар ва портлатиш қурилмаларининг сони (оғирлиги), тури (системаси), русуми, номланиши;}

_________________________________________________________________________________________

^{корпусдаги, портлатиш қурилмасидаги белгилари (маркировкаси), алоҳида хусусиятлари; қўлбола портлатиш}

_________________________________________________________________________________________

^{қурилмаси аниқланган тақдирда — унинг классификацияси, корпуси, портловчи модданинг заряди}

_________________________________________________________________________________________

^{(тури, оғирлиги), бошқарув механизми, портлатиш (ҳаракатга келтириш) воситаси, электр таъминоти манбаси}

_________________________________________________________________________________________.

^{(тури, волт, ампер), бирлаштирувчи симлар (изоляция қобиғининг ранги), бошқа маълумотлар)}

Кўздан кечиришда қўлланади _______________________________________________________________

^{(аниқлаш воситалари кўрсатилади: портловчи модда мавжудлигини}

_________________________________________________________________________________________.

^{кўрсатувчи экспресс-анализ комплекти ва уларни қўллашнинг натижалари; портловчи моддаларнинг парларини}

_________________________________________________________________________________________,

^{аниқловчи детектор ва уларни қўллашнинг натижалари; хизмат ити ва ундан фойдаланишнинг натижалари)}

Портловчи моддалар бўлган предметларни зарарсизлантириш (хавфсиз ҳолатга келтириш) учун кўрилган чоралар __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Кўздан кечириш натижалари бўйича аниқланди: _______________________________________________

^{((1) хавфсиз ташиш ёки}

_________________________________________________________________________________________

^{(2) хавфсиз ташиш ва сақлаш имкони мавжудлиги;}

_________________________________________________________________________________________

^{ёхуд (3) хавфсиз ташиш ва сақлаш имкони йўқлиги кўрсатилади)}

_________________________________________________________________________________________

Кўздан кечириш натижалари бўйича хулоса: __________________________________________________

^{(аниқланган предметлар (1) портловчи материалларни}

_________________________________________________________________________________________

^{сақлашга мўлжалланган омборхоналарда (базаларда, арсеналларда) сақлаш учун}

_________________________________________________________________________________________

^{ёки ИИВ полигонларида йўқ қилиниши учун топширилиши;}

_________________________________________________________________________________________

^{(2) тадқиқот (экспертиза) ўтказиш учун ҳудудий ички ишлар органининг эксперт-криминалистика бўлинмасига}

_________________________________________________________________________________________

^{(ИИВ Эксперт-криминалистика бош марказининг портлатиш техникаси тадқиқотлари бўлинмасига) юборилиши}

_________________________________________________________________________________________.

^{(3) аниқланган жойнинг ўзида йўқ қилиниши лозим)}

Ашёлар аниқланган жойнинг ўзида йўқ қилинди _______________________________________________

^{(йўқ қилиш усули,}

_________________________________________________________________________________________

^{йўқ қилиш учун ишлатилган мосламалар, кўрилган хавфсизлик чоралари кўрсатилади)}

Далолатнома тузувчи:

__________________________

_____________

^{(портлатиш техниги)}

^(имзо)

Қатнашдилар:

__________________________

_____________

^{(ички ишлар органи ходими)}

^(имзо)

__________________________

_____________

^{(ички ишлар органи ходими)}

^(имзо)

__________________________

_____________

^{(фуқаронинг Ф.И.О.)}

^(имзо)

Далолатноманинг биринчи нусхасини ижро (мавжуд материалларга қўшиш) учун олдим

__________________________

_____________

^{(ички ишлар органининг масъул ходими)}

^(имзо)