20___ йил «__» ________

_____________________________

(далолатнома тузиш жойи)

Комиссия томонидан ўтказилган хизмат текшируви давомида қуйидагилар аниқланди:

I. Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши жиҳатлари ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II. Назорат маълумотлари

1. Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши натижасида шикастланган поезд тўғрисида маълумот:

Поезд тури

Поезд рақами

Локомотив (электропоезд) русуми ва рақами

Поезднинг умумий оғирлиги

Поезд таркиби

умумий вагонлар сони

шундан:

умумий ўқлар сони

шундан:

юкланган

юксиз

юк вагони

йўловчи вагони

рефрижератор вагон

локомотив ўқлари

вагон ўқлари

2 ўқли

4 ўқли

6 ўқли

8 ўқли

.

.

.

2. Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилишининг оқибатлари

Инсонларга етказилган зарар даражаси

Ҳалок бўлганлар сони

Тан жароҳатлари олганлар сони

шундан:

оғир тан жароҳати олганлар сони

ўртача оғир тан жароҳати олганлар сони

енгил тан жароҳати олганлар сони

.

.

Ҳаракатдаги таркиб

Издан чиққан ҳаракатдаги таркиб сони

Издан чиққан ҳаракатдаги таркибнинг талаб этиладиган таъмирлаш даражаси

Завод

Депо

Жорий

Локомотив (электропоезд)

Юк ташиш вагонлари

2 ўқли

4 ўқли

6 ўқли

8 ўқли

Йўловчи вагонлари

Рефрижератор вагонлар

Йўлнинг шикастланиши

Ҳаракат хавфсизлиги бузилиши оқибатида кўрилган тахминий зарар миқдори

(сўм)

Ҳаракатнинг тикланиш вақти

(соат, дақиқа)

Йўл

(метр)

Йўналтиргич

(дона)

Контакт тармоғи

(метр)

Йиқитилган таянчлар

(дона)

бир йўлда

тўлиқ

.

.

.

3. Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши тавсифи (тўлдирилсин, кераксизи ўчирилсин):

асосий йўллар сони ____ та, кўтарилиш (пастлашиш) ____ минглик (%₀); ____ метр узунликдаги майдонча; ____ метр радиусдаги эгри йўл, ____ метр узунликдаги тўғри йўл, ____ метр чуқурликдаги ўйиқ, баландликдаги кўтарма, сигналлаштириш, алоқа воситалари ________________________________________________.

4. Куннинг вақти ва об-ҳаво шароитлари:

_______________________________________________________________________________________

(куннинг вақти,об-ҳаво ҳолати (ҳаво ҳарорати, очиқ, туман, қор, бўрон, ёмғир, шамол), кўриниш даражаси)

_____________________________________________________________________

5. Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилишида ҳаракатдаги таркиб жойлашиши (схема ва фотосурат илова қилинади).

6. Йўлнинг юқори кўтармасида _____________________________ турдаги рельс, __________________________турдаги бириктиргичлар; ________________________турдаги балласт, ______________ та ёғоч, _________ та темир бетон шпаллар бир километр масофада жойлашган.

7. Йўлни кўрикдан ўтказишда ________________________________________________________

(йўл ҳолати ва меъёрлардан чекинишлар)

_________________________________________________ аниқланди.

8. Ҳаракатдаги таркибнинг юриш қисмини кўрикдан ўтказишда

________________________________________________________________________________________

(юриш қисмининг ҳолати, меъёрий ўлчами ва қўйимлардан чекинишлари)

_________________________________________________ аниқланди.

9. Тиркама ва зарбали асбобларни кўрикдан ўтказишда ___________________________________

__________________________________

(ҳолати, меъёрий ўлчам ва қўйимлардан чекинишлар кўрсатилсин)

_________________________________________________ аниқланди.

10. Йўл ҳамда поезд ишораларининг жойлашиши, кўриниши ва ҳолати

_______________________________________________________________________________________

________________________

11. Поезд машинистига темир йўл станцияси навбатчиси томонидан берилган огоҳлантириш:

___________________________________________________________

(огоҳлантириш берилганлиги, огоҳлантириш тури)

___________________________________________________________

12. Поезд ҳаракатининг белгиланган ва амалдаги тезлиги:

___________________________________________________________

(амалдаги тезлик қайси йўл билан аниқлангани кўрсатилсин)

___________________________________________________________

13. Поезд таркиби тузилишида йўл қўйилган камчиликлар: _______________________________

________________________________________________________________________________________

14. Поезднинг тормозлар билан таъминланганлик ҳолати: ______

________________________________________________________________________________________

(автотормозли ўқлар сони, поезд узилган ҳолда қуйруқ ва бош қисмлари учун

алоҳида кўрсатиладиган тонналарда ўлчанадиган жамланма тормоз босими,

ва қўлда ишга туширилганда белгиланган ёки амалдаги тормоз босими)

15. Поезд таркибида амалдаги тормоз ўқларининг жойлашиш схемаси (илова қилинади).

16. Автотормозларнинг аниқланган носозликлари: _______________________________________

________________________________________________________________________________________

17. Локомотив (электропоезд) ва вагонлардаги тормоз колодкаларнинг ҳолати:

___________________________________________________________

(тормоз колодкаларининг тури, қизиганлик ва ғилдирак бандажларига тақалиш даражаси)

18. Автотормоз енглари ва чекка кранларнинг ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши жойидаги ҳолати:

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

19. Локомотив (электропоезд) автотормозларидан қўлланилганлиги: ___-__________________________

_______________________________________________________________________________________________

20. Локомотив (электропоезд) бош резервуаридаги ҳаво босими: ________кг/см².

21. Автотормозларнинг синовдан ўтказилганлиги: _____________

________________________________________________________________________________________

(қачон, қаерда, ким томонидан ва қандай синовдан ўтказилган)

22. Локомотивда (электропоезд) бошқарув дастаги, реверс, машинист крани ва машинистнинг ёрдамчи тормозининг ҳолати

___________________________________________________________________________________________________________________________

23. Машинист томонидан поездни тўхтатиш учун кўрилган чоралар: _______________________

___________________________________________________________

(машинистнинг ҳаракатлари кетма-кетлиги, ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши жойигача тормозлаш бошланган масофа)

___________________________________________________________

24. Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилишида аҳамиятли бўлган локомотивдаги (электропоезд) носозликлар:

___________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

25. Машинистга берилган ишоралар: _______________________

___________________________________________________________

(қачон ва ким томонидан)

___________________________________________________________

26. Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши сабабларини аниқлашга аҳамиятли бўлган қўшимча маълумотлар:

______________________________________________________________________________________________________________________

27. Комиссия келгунига қадар ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши оқибатида шикастланишларни бартараф этиш ҳолатлари:

___________________________________________________________

(қайси ходим ва унинг ҳаракатлари)

___________________________________________________________

28. Тиклаш поезди келгунга қадар ҳаракатни тиклаш бўйича кўрилган чоралар: _______________

_________________________________________________________________________________________

29. Жабрланганларга кўрсатилган ёрдам: ___________________

___________________________________________________________

(ким томонидан, қачон ва қандай ёрдам кўрсатилган)

__________________________________________________________

30. Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилишини тиклаш воситалари

Тиклаш воситаларини чақириш вақти

Талаб этилган тиклаш воситалари тури

Тиклаш воситаларининг манзили (чақирилган вақтда)

Тиклаш воситасининг тайёр бўлган вақти

Тиклаш воситасининг жўнаш вақти

Тиклаш воситасининг босиб келган масофаси (км)

Тиклаш воситасининг ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши жойига етиб келиш вақти

соат

дақиқа

соат

дақиқа

соат

дақиқа

соат

дақиқа

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

.

.

.

31. Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилишини тиклаш вақтида қуйидаги ишчи кучларидан фойдаланилди: ________________

___________________________________________________________

(тиклаш воситасининг ходимлари, қўшимча жалб қилинганлар, шу жумладан ҳарбийлар)

___________________________________________________________

32. Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши оқибатида шикастланган ҳаракатдаги таркибни тўлиқ йиғиш вақти:

___________________________________________________________

(йил, ой, кун, соат)

33. Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши оқибатида сочилиб кетган юкни тўлиқ йиғиш вақти:

___________________________________________________________

(йил, ой, кун, соат)

34. Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилишига дахлдор бўлган темир йўл транспорти (метрополитен) ходимларининг иш ва дам олиш вақти:

Т/р

Ф.И.О.

Лавозими

Иш меъёри (соат)

Ишда бўлиш вақти (соат)

Ишдан олдин дам олиш (соат)

.

.

.

III. Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши ва ташишлар хавфсизлигини таъминлашга қаратилган норматив-техник ҳужжатларга риоя қилинмаганлик сабаблари

35. Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши ва норматив-техник ҳужжатларга риоя қилинмаганлик сабабларининг қисқача тавсифи _______________________________________________

_________________________________________________________________________________

36. Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши жойида комиссия томонидан ҳаракат ва ташишлар хавфсизлигининг бузилишини аниқлашда аҳамиятли бўлган предметлар ва ҳужжатлар:

_________________________________________________________________________________________

37. Далолатномага қуйидагилар илова қилинади: ________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Комиссия аъзолари:

____________________________________

(лавозими, Ф.И.О.)

________ (имзо)

____________________________________

(лавозими, Ф.И.О.)

________ (имзо)

____________________________________

(лавозими, Ф.И.О.)

________ (имзо)

Т/р

Жабрланган шахснинг Ф.И.О.

Яшаш манзили

Иш жойи ва лавозими

Дастлабки ташхиси

1

2

3

4

Локомотивнинг (электропоезд) шикастланганлиги (носозлиги) тўғрисида

ДАЛОЛАТНОМА

20__ йил «___» __________

_______________________

(далолатнома тузиш жойи)

Ушбу далолатнома ____________ русумли, __________ рақамли, _______________ секция рақамли локомотив (электропоезд) бўйича 20___ йил «___» ___________ куни соат _______ да ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши содир бўлганлиги тўғрисида тузилди.

Локомотив (электропоезд) _______________________________________________________________ депосида рўйхатга олинган.

(рўйхатга олинган депо номи)

Локомотив (электропоезд) машинисти _________________________________________________________________________________.

(Ф.И.О.)

Шикастланган ускунанинг номи ____________________________ ___________________________________________________________

Шикастланган ускунанинг чизмаси рақами _________________

Ишлаб чиқарувчи завод: _________________________________

Шикастланган ускунанинг қисмларга ажратилиб охирги таъмирланганлиги тўғрисида маълумотлар:

Маълумотлар

Таъмирлаш даражаси

капитал КТ-2

капитал КТ-1

кўтарма ЖТ-3

катта даврий ЖТ-2

кичик даврий

техник хизмат кўрсатиш ТХ-2, ТХ-3, ТХ-4

Таъмирланган сана

Таъмирлаш пункти

Таъмирланган вақтдан кейин босиб ўтилган йўл (км)

Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши оқибатида шикастланганлик ҳақидаги маълумотлар:

_______________________________________________________________________________________

(содир бўлган шароит, оқибатлари тавсифи, ускунанинг паспорт маълумотлари ва тузилмавий ўзига хосликлари)

Ускунанинг шикастланиш сабаблари тўғрисида техник хулоса:_____________________________

_________________________________________________________________________________________

Шикастланишларнинг олдини олиш ва бартараф этиш бўйича чоралар:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(ускунани алмаштириш, пайвандлаш йўли билан таъмирлаш, янги ўрнатилган ускунанинг ўлчамлари, тирқишларнинг ўлчамлари)

Комиссия аъзолари:

___________________________________

(лавозими, Ф.И.О.)

_________________

(имзо)

___________________________________

(лавозими, Ф.И.О.)

_________________

(имзо)

___________________________________

(лавозими, Ф.И.О.)

_________________

(имзо)

20__ йил «___» __________

___________________________

(далолатнома тузиш жойи)

Ушбу далолатнома ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилишига дахлдор бўлган умумий фойдаланишдаги темир йўллар (идораларга қарашли темир йўл шохобча йўллари, метрополитен) объектларининг техник ҳолати ва ишлаши ҳақида тузилди ва қуйидагилар аниқланди:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(темир йўл (метрополитен) объектларининг белгиланган техник меъёрларга мувофиқлиги, ишидаги камчиликлар ва меъёрлардан чекинишлар,

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

техник жиҳатдан созлиги, бажарилган техник хизматлар ва таъмирлашлар)

________________________________________________________________________________________

Комиссия аъзолари:

______________________

(лавозими, Ф.И.О.)

________________

(имзо)

______________________

(лавозими, Ф.И.О.)

________________

(имзо)

______________________

(лавозими, Ф.И.О.)

________________

(имзо)

Т/р

Сана ва вақт

Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши тури

Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши содир бўлган жой (темир йўл станцияси, перегон, км)

Поезд рақами, локомотив (электропоезд) русуми, рақами, поезд оғирлиги ва ўқлар сони

Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши сабаблари ва жиҳатлари

Темир йўлга эгалик қилувчининг таркибий бўлинмаси

1

2

3

4

5

6

.

.

Темир йўл хўжалиги бирлигининг номи

Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши жойига чиққан шахслар (лавозими ва Ф.И.О.)

Хизмат текшируви далолатномаси тузилган сана

Айбдор шахслар

Юк ва йўловчилар ташиш хавфсизлиги бўйича техник жиҳатдан тартибга солиш соҳасидаги норматив ҳужжатларнинг бузилган бандлари

Қўлланилган интизомий жазо чораси

Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилишлари жиҳатларини кўриб чиқиш санаси

Хизмат текширувини ўтказиш бўйича буйруқ рақами ва санаси

Хизмат текширувининг тугатилиш санаси

лавозими

Ф.И.О.

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

.

.

Т/р

Сана ва вақт

Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши тури

Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши содир бўлган жой

(темир йўл станцияси, перегон, км)

Поезд рақами, локомотив (электропоезд) русуми, рақами, поезд оғирлиги ва ўқлар сони

Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши сабаблари ва жиҳатлари

Темир йўлга эгалик қилувчининг таркибий бўлинмаси

1

2

3

4

5

6

.

.

Темир йўл хўжалиги бирлигининг номи

Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши жойига чиққан шахслар

(лавозими ва Ф.И.О.)

Хизмат текшируви далолатномаси тузилган сана

Айбдор шахслар

Юк ва йўловчилар ташиш хавфсизлиги бўйича техник жиҳатдан тартибга солиш соҳасидаги норматив ҳужжатларнинг бузилган бандлари

Қўлланилган интизомий жазо чораси

Ҳаракат хавфсизлиги бузилишлари жиҳатларини кўриб чиқиш санаси

Хизмат текширувини ўтказиш бўйича буйруқ рақами ва санаси

Хизмат текширувининг тугатилиш санаси

лавозими

Ф.И.О.

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

.

20__ йилнинг _______ ойи ва ўтган _____ ой давомида _________________________________________ йўлларида

(темир йўлга эгалик қилувчининг номи)

йўл қўйилган поездлар ҳалокати ва авариялар бўйича маълумотлар

(темир йўлга эгалик қилувчининг номи)

Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилиши турлари

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

20__ йилнинг ўтган ___ ойи давомида жами

Поездлар ҳалокати

Темир йўл транспортида

Ҳаракатдаги таркибнинг тўқнашуви, темир йўл станциялари ва перегонда, таъмирлаш, экипировка пунктларида, корхона ва ташкилотларда поездларни тузиш ёки уларни шайлаш, манёвр ва бошқа ҳаракатлар жараёнида ҳаракатдаги таркибнинг темир йўл изидан чиқиши натижасида ёнғин, портлаш содир бўлиши ҳамда уларнинг яроқсиз ҳолга келиши, шунингдек темир йўл платформаларида, темир йўл станцияларида ва темир йўл ёқаси яқинида жойлашган биноларда бўлган инсонларни ҳалок бўлиши ва (ёки) оғир тан жароҳат олиши ёхуд ҳалокат жойига туташ ҳудудларни ташилаётган ўта заҳарли моддалар билан зарарланиши оқибатида:

бир ва ундан ортиқ инсоннинг ҳалок бўлиши;

беш ва ундан ортиқ кишининг (инсоннинг) соғлиғига жиддий шикаст етиши;

фавқулодда вазиятларда ўн ва ундан ортиқ кишининг (инсоннинг) жароҳатланиши;

ҳаракатдаги таркибни ҳисобдан чиқариш даражасида шикастланиши;

юз ва ундан ортиқ инсоннинг ҳаёт фаолияти шароитлари бузилиши.

Метрополитенда

Поездларнинг бошқа поездлар ёки ҳаракатдаги таркиб билан тўқнашуви, бекатлар ва перегондаги асосий йўлларда поездларнинг ҳаракатдаги таркибини темир йўл изидан чиқиши натижасида:

инсонлар ҳалок бўлиши ва (ёки) оғир тан жароҳати олиши;

ҳаракатдаги таркибнинг инвентар паркидан чиқариш даражасида шикастланиши;

перегондаги беш соат ёки ундан ортиқ вақт давомида поездлар ҳаракати тўлиқ тўхташи.

Авариялар

Темир йўл транспортида

Ҳаракатдаги таркибнинг тўқнашуви, темир йўл станциялари ва перегонда, таъмирлаш-шайлаш пунктларида, корхона ва ташкилотларда поездларни тузиш ёки уларни шайлаш, манёвр ва бошқа ҳаракатларни амалга ошириш жараёнида темир йўл изидан чиқиши оқибатида ҳаракатдаги таркибда ёнғин, портлаш содир бўлиши ва уларнинг носоз ҳолга келиши ҳамда мазкур Низомнинг 3-бандида кўрсатилган оқибатларга эга бўлмаган ҳолатлар натижасида:

беш кишидан кам бўлган инсонларнинг соғлигига жиддий шикаст етиши;

фавқулодда вазиятларда ўн кишидан кам бўлган инсонлар жароҳатланиши;

юз кишидан кам бўлган инсонларнинг ҳаёт фаолияти шароитлари бузилиши;

ҳаракатдаги таркибнинг ҳолатини тиклаш учун мукаммал (капитал) таъмирлаш даражасида шикастланиши.

Метрополитенда

Поездларнинг бошқа поездлар ёки ҳаракатдаги таркиб билан тўқнашуви, бекатлар ва перегондаги асосий йўлларда поездлар ёки ҳаракатдаги таркибни темир йўл изидан чиқиши ҳамда мазкур Низомнинг 9-бандида кўрсатилган оқибатларга эга бўлмаган ҳолатлар;

Манёвр ва бошқа ҳаракатларни амалга ошириш жараёнида ҳаракатдаги таркиб тўқнашуви ва темир йўл изидан чиқиши оқибатида инсонлар ҳалок бўлиши ва (ёки) оғир тан жароҳати олиши, ҳаракатдаги таркибнинг инвентар рўйхатидан чиқариш даражасида шикастланиши ҳамда перегонда беш соат ёки ундан ортиқ вақт давомида поездлар ҳаракати тўлиқ тўхташи;

Ҳаракат хавфсизлиги қоидаларига риоя қилинмаганлиги сабабли юзага келган хавфли техноген тусдаги вазиятлар (ёнғин, сув тошқини, иншоотлар ва қурилмаларнинг носозлиги) оқибатида перегонда беш соат ёки ундан ортиқ вақт давомида поездлар ҳаракати тўлиқ тўхташи.

Ҳаракат ва ташишлар хавфсизлиги бузилишларининг умумий сони

Шундан

поездлар ҳалокати

авариялар

Темир йўлга эгалик қилувчининг раҳбари

________________

______________________________

(имзо)

(Ф.И.О)

20__ йилнинг _______ ойи ва ўтган _____ ой давомида __________________ йилларда йўл қўйилган ҳаракат хавфсизлиги бузилишлари бўйича

МАЪЛУМОТНОМА

(темир йўлга эгалик қилувчининг номи)

Ҳаракат хавфсизлиги бузилиши турлари

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

20__ йилнинг ўтган ___ ойи давомида жами

Ишдаги алоҳида ҳодисалар

Темир йўл транспортида

Юк ёки йўловчи ташиш поездлари мазкур Низомнинг 3 ва 4-бандларида кўрсатилган оқибатларсиз ҳаракатдаги таркибнинг тўқнашиши ҳамда темир йўл станциялари ва перегонда ҳаракатдаги таркибнинг темир йўл изидан чиқиши

Поездни банд йўлга қабул қилиш

Поездни банд бўлган перегонга жўнатиш

Поездни тайёр бўлмаган йўналиш бўйича жўнатиш

поездни тайёр бўлмаган йўналиш бўйича қабул қилиш

Поездни тақиқловчи ишорадан ўтиб кетиши

Поезд ёки ҳаракатдаги таркиб остида стрелкали ўтказгични ўтказиш

Ҳаракатдаги таркибнинг ўз-ўзидан ёки ташқи таъсир кучи остида рухсат этилмаган (бошқарувсиз) ҳаракатланиши

Ҳаракат давомида юкнинг қулаши (сочилиб ёки бузилиб кетиши)

Ғилдирак жуфтлиги ўқи, ўқ бўйни ҳамда ғилдирак синиши

Вагон аравачасининг ён рама ёки рессор уст балкаси синиши

Ҳаракатдаги таркибнинг ўрта балкаси узилиши

Техник носозликлар сабабли, ҳаракатланиш йўлидаги йўловчи поездидан вагоннинг узиб қолдирилиши

Поезднинг охирги кранлари берк ҳолатда жўнатилиши

Йўловчилар ташиш поездида локомотив бузилиши оқибатида ёрдамчи локомотивнинг талаб қилиниши

Ҳаракатланиш йўлида иш жараёни вақтида поездлар ҳаракати учун хавфли бўлган жойлар ишоралар билан тўсилмаса ёхуд хавфли жойларда поезд ҳаракатланиш тезлигини камайтириш ёки тўхташ зарурлиги тўғрисида поезд машинистига огоҳлантириш берилмаслиги