| |
| |
_______Суғурта қилдирувчининг номи _________________________________________________________ | |
________________________________________________________________________номидан | |
___________________________________________________________________________________асосида | |
ҳаракат қилувчи шахс________________________________________________________________________ | |
Сиздан Судьяларнинг ҳаёти ва соғлиғини давлат томонидан мажбурий суғурта қилиш тўғрисидаги низомда назарда тутилган шартларда судьяларнинг ҳаёти ва соғлиғини давлат томонидан мажбурий суғурта қилиш шартномасини тузишни сўрайди. | |
______1. Суғурталанувчининг реквизитлари: ______почта манзили: _______________________________________________________________________ ______телефон: _________________ факс _______________ e-mail: _________________________________ | |
______ ______2. Суғурталанувчининг банк реквизитлари: ______банкнинг номи _______________________________________________________________________ ______ҳисоб рақами № ______________________________________________________________________ ______хизмат кўрсатувчи банк МФО __________________ СТИР ____________________________________ | |
______ ______3. Аризага қуйидаги ҳужжатлар илова қилинади: ______а) _________________________________________________________________________________ ______б) _________________________________________________________________________________ | |
______ ______4. Биз ушбу аризада кўрсатилган маълумотларнинг тўғрилиги ва тўлиқлигини тасдиқлаймиз. | |
______________________________________________________________________________________ _____________ (имзо) _________________________ (суғурталанувчи ваколатли шахсининг Ф.И.О.) | |
20___ йил «___» ______________ | |
_________М.Ў. |
| |||||
|
|
| Паспорт: |
| Паспорт: |
Ваколатли тузилманинг бурчакли штампи ____________________________________МАЪЛУМОТНОМА _____Берилди шу ҳақдаким, ____________________________________________ да вафот этган (ҳалок бўлган) ___________________________________________________________________________________________ _________________________ (йил, ой, кун, суғурта қилинган шахснинг Ф.И.О.) судьяларни давлат томонидан мажбурий суғурта қилиш бўйича _______________________________________________________________________________________ сўм ___________________________________(рақам ва сўзда) миқдоридаги суғурта суммасига суғурталанган. _____Ушбу сумма вафот этган (ҳалок бўлган)нинг меросхўрларига улар томонидан тақдим қилинган нотариал идоранинг меросга бўлган ҳуқуқ тўғрисидаги гувоҳномаси бўйича тўланиши лозим. _____Маълумотнома нотариал идорага тақдим қилиш учун берилди. ___________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________Ваколатли тузилманинг раҳбари ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________(Ф.И.О) _____________________________________________________________20___ йил «____» _______________ _ М.Ў. |
_ |