ИЛОВА
1-ИЛОВА
|
ТИББИЙ САВОЛНОМА | |||||||
| Қон топшириладиган ҳудуд:_______________________________________________________ | |||||||
| | |
(Қорақалпоғистон Республикаси, вилоят, шаҳар, туман) | |||||
| Сана:__________________ | Қон топшириладиган жой ___________________________ | ||||||
|
(йил, кун, ой) |
| | |
(номи) | |||
| Донор _____________________ |
Рўйхат рақами _________________ | ||||||
|
(исми) |
| | | | | ||
| Туғилган санаси: ______________ | Жинси___ |
Донорнинг идентификация рақами__________ | |||||
| |
(йил, кун, ой) |
| | | | | |
|
Саволлар |
Донорнинг жавоблари | ||||||
| Ёшингиз? | |||||||
| Вазнингиз? | | ||||||
| Иш жойингиз? | | ||||||
| Сўнгги марта қачон қон топширгансиз? | | ||||||
| Сўнгги марта қачон шифокор қабулида бўлгансиз? Қандай сабаб билан? | | ||||||
| Аёллар учун қўшимча равишда: | | ||||||
| Ҳомиладормисиз? | | ||||||
| Сўнгги 6 ой ичида туғиш ёки ҳомила тушишини бошдан кечирганмисиз? | | ||||||
| Айни пайтда кўкрак билан эмизаяпсизми? | | ||||||
| | | ||||||
|
Саволлар |
Ҳа |
Йўқ | |||||
| Бугун Сиз ўзингизни яхши ҳис қилаяпсизми? |
|
| |||||
|
Сурункали касалликлардан (эпилепсия, диабет, саратон, юрак, буйрак касалликлари, қон касаллиги, сурункали камқонлик, меъда яраси) азият чекмайсизми? |
|
| |||||
| Сиз мунтазам равишда бирорта хасталикдан даволанасизми? |
|
| |||||
| Мунтазам равишда бирорта муолажа ва таблеткалар қабул қиласизми? | |||||||
| Илгари гепатит (сариқ), бруцеллёз билан касал бўлганмисиз? | |||||||
| Шифокор илгари Сизга қон топширмаслик ҳақида айтганми? | |||||||
| Сўнгги 2 ҳафта ичида бирорта стоматологик муолажаларни олганмисиз? | |||||||
| Сизда сўнгги 3 ҳафта ичида тана ҳарорати кўтарилганми? | |||||||
|
Сўнгги бир ой ичида Сиз бирорта вакцинация олганмисиз (эмланганмисиз)? |
|||||||
|
Сўнгги 3 ой ичида ўзингизда тунда терга ботиш, вазн йўқотиш, қалтираш, диарея (сабабсиз ич кетиш) ва лимфатик тугунларнинг катталишишини кузатганмисиз? |
|||||||
|
Гепатит (сариқ) ва ОИВ/ОИТС билан зарарланган одам билан сўнгги 6 ой ичида алоқада бўлганмисиз? |
|||||||
|
Сўнгги 6 ой ичида Сизда тасодифий, ҳимояланмаган жинсий алоқалар бўлганми? |
|||||||
| Сўнгги 6 ой ичида касалхонага ётқизилганмисиз? Қандай сабаб билан? | |||||||
|
Жарроҳлик ёки бошқа тиббий аралашувларни (эндоскопия) бошдан кечирганмисиз? |
|||||||
| Сўнгги 6 ой ичида Сизга қон, плазма ёки альбумин қуйилганми? | |||||||
|
Сўнгги 6 ой ичида таносил инфекциялардан (захм, сўзак, хламидия, жинсий органлар яраси ёки герпес) даволанганмисиз? |
|||||||
|
Сўнгги 6 ой ичида умумий игналардан, шприцлардан ёки скарификаторлардан фойдаланганмисиз? |
|||||||
|
Сўнгги 6 ой ичида татуировка (танага расм тушириш) ёки пирсинг (қулоқ, танани тешиш) қилганмисиз? |
|||||||
| Жазони ижро этиш муассасаларида бўлганмисиз? | |||||||
|
Қонингизни ОИВ/ОИТС, гепатит, захм бўйича текширишга розилик берасизми? |
|||||||
| Соғлиғингиз хусусида яна нималарни қўшимча қилишингиз мумкин? | | ||||||
|
| |||||||
| Сана: _____________ Имзо:_______________ | | | | ||||
| Сиз мунтазам равишда қон топширишни истайсизми? | Ҳа |
Йўқ |
| ||||
| Келгусида биз Сиз билан боғлана оламизми? | Ҳа |
Йўқ |
| ||||
| | | | | | | | |
|
ТИББИЙ КЎРИК | |||||||
| Қон гуруҳи ________________ |
Гемоглобин миқдори ________________ | ||||||
|
Текширувлар |
Текширувлар натижалари | ||||||
| Вазни | | ||||||
| Ҳарорати | | ||||||
| Томир уриши (пульси) | | ||||||
| Артериал босими | | ||||||
|
Ўткир ёки сурункали инфекция, жумладан ОИВ-инфекция ёки гепатитни тахмин қилувчи белгилар: шох парданинг сарғайиши (сариқ касаллиги), катталашган лимфатик тугунлар, тери тошмалари, инъекция жойлари ва ҳ. к. |
| ||||||
| | |||||||
| Донор рад этилди: |
Доимий |
Вақтинча | |||||
| | | | | |
Кун / |
Ой / |
Йил |
|
____________________________________________________________________ | |||||||
| Донор танлаб олинди | |||||||
| Олинадиган умумий қон ҳажми ____________ мл |
Донация рақами ____________ | ||||||
| Донация тури ____________________________ | |||||||
| Шифокор-терапевт ________________________ |
____________ |
| |||||
| |
(Ф.И.О.) |
|
(имзо) |
| |||
2-ИЛОВА
|
I. Донорликнинг бутунлай рад этилишига олиб келувчи ҳолатлар |
|||
|
Т/р |
Номи |
||
|
1. |
Онкологик касалликлар: хавфли ўсмалар ва қон касалликлари |
||
|
2. |
Ўткирости трансфузион ғовакли энцефалопатиялар (ЎТҒЭ): Куру, Крейтцфельд-Якоб касаллиги, Герстманн-Штреуслер синдроми, оила анамнезида (ЎТҒЭ) бўлган шахслар, амиотрофик лейкоспонгиоз |
||
|
3. |
Эндокрин тизими касалликларининг моддалар алмашуви ва вазифаларини қайтариб бўлмайдиган ҳолатлари, қандли диабет (инсулинга боғлиқ шакли) |
||
|
4. |
Гиёҳвандлик, алкоголизм, токсикомания |
||
|
5. |
Юрак-қон томир касалликлари: стенокардия, ўткир аритмия, II ва III даражали гипертония, атеросклероз, атеросклеротик кардиосклероз, облитерацияловчи эндоартериит, қайталанувчи тромбофлебит, эндокардитлар, миокардитлар, юрак иллати |
||
|
6. |
Юқумли касалликлар: вирусли гепатитлар, В ва С вируслари гепатитлари, ОИВ-инфекция, ОИТС, мохов, сил (ҳамма шакллари), туляремия, захм, тепкили терлама маркерлари бўйича ижобий текширув натижалари |
||
|
7. |
Нафас олиш органлари касалликлари: бронхиал астма, бронхоэктатик касаллик, ўпкалар эмфиземаси, нафас етишмаслиги белгилари билан обструктив бронхит, декомпенсация босқичидаги диффуз пневмосклероз |
||
|
8. |
Овқат ҳазм қилиш органлари касалликлари: меъда ва 12 бармоқли ичак яраси касаллиги қўзғалиш босқичидаги, сурункали панкреатит хуруж даврида, носпецифик ярали колит хуруж даврида |
||
|
9. |
Жигар ва ўт йўллари касалликлари: гепатитлар, жумладан токсик ва ноаниқ этиологиядаги гепатитлар, цирроз, калькулёзли холецистит холангит белгилари билан |
||
|
10. |
Кўриш органлари касалликлари: глаукома, юқори даражадаги миопия (6 ва ундан ортиқ диоптриялар), ретинопатиялар, тўр парданинг кўчиши, увеит, ирит, иридоциклит, хориоретинит, тўлиқ кўрлик, трахома |
||
|
11. |
Тери касалликлари: тана бўйлаб тарқалиб кетган псориаз, қизил волчанка, пиодермия, пуфакчали экзема, дерматозлар, витилиго, чуқур микозлар |
||
|
12. |
Буйраклар ва пешоб чиқариш йўллари касалликлари: буйракнинг декомпенсация босқичидаги диффуз ва ўчоқли шикастланиши |
||
|
13. |
Нур касаллиги |
||
|
14. |
ЛОР-органлар касалликлари: озена, оғир кечадиган сурункали йирингли яллиғланувчи касаллклар |
||
|
15. |
Паразитар касалликлари: лейшманиоз, эхинококкоз, токсоплазмоз, трипаносомоз, ришта |
||
|
16. |
Бирон тана аъзосини олиб ташлаш билан боғлиқ операциялар, репродуктив тизим органлари бундан мустасно |
||
|
17. |
Марказий асаб тизимининг органик касалликлари |
||
|
18. |
Бириктирувчи тўқиманинг диффуз касалликлари |
||
|
19. |
Сурункали ва ўткир остеомиелит |
||
|
20. |
Тана аъзолари трансплантацияси |
||
|
21. |
Руҳий ҳолатнинг бузилиши |
||
|
II. Донорликдан вақтинча четлаштиришга олиб келувчи ҳолатлар | |||
|
Т/р |
Номи |
Донорни четлаштириш муддати | |
|
1. |
Эндоскопия, биопсия, иммунизацион эмлашда тўқималарнинг шикастланиши, игна санчиш, пирсинг, тату, тиш экстракцияси, абортлар, амбулатор жарроҳлик, аллоген туб ҳужайраларни киритиш, мугуз пардани кўчириб ўтказиш, қаттиқ мия пўстлоғини кўчириб ўтказиш |
6 ой | |
|
2. |
Қоннинг таркибий қисмларини қуйиш |
6 ой | |
|
3. |
Тумов ҳолати (ангина, грипп, ЎРВИ) |
тузалган пайтдан бошлаб 1 ой | |
|
4. |
Дори воситалари |
Антибиотиклар — қабул қилиш тўхтатилганидан кейин 2 ҳафта; анальгетиклар, салицилатлар — қабул қилиш тўхтатилганидан кейин 72 соат | |
|
5. |
Ҳайз кўриш даври |
тугагандан кейин 5 кун | |
|
6. |
Ҳомиладорлик ва лактация |
туғруқдан кейин 1 йил ва лактация тўхтатилганидан кейин 3 ой | |
|
7. |
Алкоголь қабул қилиш |
48 соат | |
|
8. |
Ўткир ревматик безгак |
Хуруждан кейин 2 йил. Касалликнинг сурункали касаллик кўринишидаги асоратланиши донорликдан муддатсиз четлаштириш учун асос бўлади | |
|
9. |
Бруцеллёз |
Тўлиқ тузалгандан кейин 2 йил (агар олинган қон плазмани фракциялаш учун ишлатиладиган бўлса донорликдан четлаштирмаслик мумкин) | |
|
10. |
Илгари ОИВ инфекциясини юқтирган шахс билан алоқада бўлган шахслар |
ОИВ касаллигини юқтирган шахс билан охирги алоқада бўлган кундан кейин 12 ойдан сўнг қўйилади | |
|
11. |
Малярияни бошидан кечирган шахслар Малярия бўйича эндемик зонада бўлган шахслар |
тўлиқ клиник ва лаборатор тузалган пайтдан кейин 3 йил охирги марта ўчоқда бўлган пайтдан кейин 4 — 6 ой | |
|
12. |
В ва С вирусли гепатитли беморлар билан алоқа |
охирги алоқада бўлган кундан кейин 6 ой | |
|
13. |
А вирусли гепатитли бемор билан алоқа |
охирги алоқада бўлган кундан кейин 3 ой | |
|
14. |
Ич терлама |
Аниқ ифодаланган функционал бузилишлар бўлмаганда, тўлиқ клиник ва лаборатор тузалган пайтдан кейин 1 йил | |
|
15. |
Кучсизлаштирилган бактериялар ва вируслар билан эмлаш (БЦЖ, сариқ безгак, қизамиқли қизилча, қизамиқ, полиомиелит, паротит, вабо, ич терлама, бруцеллёз, ўлат, туляремия) |
1 ой | |
|
16. |
Ўлдирилган бактериялар билан эмлаш (вабо, |
1 ой | |
|
17. |
Анатоксинлар (дифтерия, қоқшол) |
1 ой | |
|
18. |
Қутуришга қарши эмлаш |
1 йил | |
|
19. |
Манту реакцияси |
2 ҳафта | |
|
20. |
Доимий четлаштиришлар мезонларига кирмайдиган юқумли касалликлар |
тузалган пайтдан кейин 6 ой | |
|
21. |
Қўзғалиш фазасидаги аллергик касалликлар |
Хуруж босилгандан кейин 2 ой | |
|
22. |
Жазони ижро этиш муассасаларидан озод этилган шахслар |
Тиббий кўрик ҳамда қонни гемотрансмиссив инфекциялар бўйича дастлабки текшириш ўтказилгандан кейин | |
|
23. |
Чет элда 2 ойдан узоқ вақт оралиғида бўлган шахслар |
6 ой | |
|
24. |
Коронавирусга қарши эмланганлар |
эмланиш тўлиқ тугагандан сўнг 1 ой | |
|
25. |
Коронавирус билан касалланиб соғайган шахслар |
тўлиқ соғайгандан сўнг асоратларсиз ҳолатларда 2 ой | |
3-ИЛОВА