к постановлению Кабинета Министров от 23 декабря 2010 года № 307
к постановлению Кабинета Министров от 23 декабря 2010 года № 307
|
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА | |
| К акту (амбулаторной карты № 112/у) освидетельствования № _______ от «___» ___________ 20___ г. | |
| ВТЭК (ВКК) (название) _________________________________ № _______________________ | |
| Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________ | |
| Пол: муж., жен. Дата рождения ____________________________________________________ | |
| Адрес постоянного (временного) проживания _______________________________________ | |
| _____________________________ тел. ____________________________________________ | |
| Группа инвалидности (вписать) | Причина инвалидности (вписать) |
|
__________________________ |
______________________________________ |
| Ограничения жизнедеятельности: | ______________________________________ |
| способность: | Диагноз ВТЭК или ВКК: |
| к самообслуживанию (степень 1, 2, 3) | основное заболевание ____________________ |
| к передвижению (степень 1, 2, 3) | ______________________________________ |
| к ориентации (степень 1, 2, 3) | сопутствующие заболевания ______________ ______________________________________ |
| к общению (степень 1, 2, 3) | _________________________________ |
| к контролю за своим поведением (степень 1, 2, 3) | осложнения ____________________________ |
| к обучению (степень 1, 2, 3) | ______________________________________ |
| к трудовой деятельности (степень 1, 2, 3) (нужное подчеркнуть) |
|
| Инвалидность установлена сроком до «___» ______________ 20_____ года. | |
| Сроки переосвидетельствования «____» _______________ 20_____ года. | |
| Наименование, № медицинского учреждения ________________________________________ | |
Медицинская реабилитация: | |
| Восстановительная терапия _______________________________________________________ | |
| Реконструктивная хирургия ______________________________________________________ | |
| ___________________________________________________________________ | |
|
(вид) | |
| Рекомендация на протезно-ортопедические изделия ___________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
| |
(вид) |
|
Рекомендация на технические средства реабилитации __________________________________ | |
| ___________________________________________________________________ | |
|
(вид) | |
| Санаторно-курортное лечение ____________________________________________________ | |
| _____________________________________________________________________________ | |
|
(профиль, вид) | |
| Профессиональная реабилитация: | |
| Профессиональная (трудовая) ориентация (вписать): ______________________ | |
| ___________________________________________________________________ | |
| Профессиональное обучение, переобучение, уровень (подчеркнуть) (вписать): _____________ _____________________________________________________________________________ | |
| Содействие в трудоустройстве (подчеркнуть) (вписать): ________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
| Профессионально-производственная адаптация (вписать): ______________________________ _____________________________________________________________________________ | |
| Специальные приспособления (технические средства реабилитации) для обучения или труда (вписать): ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
| Социальная реабилитация: | |
| Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам реабилитации (вписать): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
| Адаптационное обучение инвалида и членов его семьи (вписать): ________________________ | |
| _____________________________________________________________________________ | |
| Обучение (вписать): ____________________________________________________________ | |
| Психологическая реабилитация (вписать): ___________________________________________ | |
| Социокультурная реабилитация (вписать): ___________________________________________ | |
| Реабилитация средствами физической культуры и спорта (вписать): _______________________ _____________________________________________________________________________ | |
| Оказание юридической консультации инвалиду и членам его семьи (вписать): ______________ _____________________________________________________________________________ | |
| Председатель ВТЭК (ВКК): _______________________________________________________ | |
|
М.П. |
члены комиссии: _______________________ |
| «___» ____________ 20___ г. ____________________________________________________ | |
|
ПРОГРАММА | |||
| Мероприятия, услуги, технические средства | Исполнитель | Форма реабилитации | Сроки выполнения |
| Восстановительная терапия (вписать): | | | |
| Реконструктивная хирургия (вписать): | | | |
| Протезно-ортопедическая помощь (вписать): | | | |
| Санаторно-курортное лечение (указать профиль): | | | |
| Технические средства медицинской реабилитации (вписать): | | | |
С программой медицинской реабилитации согласен |
| ||
|
_________________________________ |
__________________________ | ||
|
(подпись инвалида (или его законного представителя)) |
(Ф.И.О.) | ||
| _________________________________ |
__________________________ | ||
|
(подпись председателя ВКК) |
(Ф.И.О.) | ||
|
М.П. |
| | |
|
СВЕДЕНИЯ | |
| 1. Наименование лечебно-профилактического учреждения, центра реабилитации инвалидов: _____________________________________________________________________________ | |
| 2. Мероприятия и услуги по медицинской реабилитации, предоставленные инвалиду в рамках ИПР: _________________________________________________________________________ | |
| 3. Технические средства медицинской реабилитации, предоставленные инвалиду в рамках ИПР: _____________________________________________________________________________ | |
| 4. Перечень невыполненных мероприятий и услуг по медицинской реабилитации инвалида и причина невыполнения: _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
| 5. Результаты и эффективность выполнения программы медицинской реабилитации инвалида: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
| Лечащий врач | |
|
(______________________) |
_________________________________ |
|
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
| Председатель ВКК ________________________ | |
|
(______________________) |
_________________________________ |
|
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
| |
М.П. |
|
ПРОГРАММА | |||
|
(для работающих инвалидов заполняется работодателем, для неработающих инвалидов — территориальным центром содействия занятости (далее — ЦСЗ )) | |||
| Мероприятия, услуги, технические средства | Исполнитель | Форма реабилитации | Сроки выполнения |
| Профессиональная (трудовая) ориентация (подчеркнуть): | | | |
| информирование о профессиональной деятельности; | | | |
| консультирование по вопросам профессиональной деятельности; | | | |
| отбор на предмет способности к занятию профессиональной деятельностью; | | | |
| подбор на вакантные (доступные) должности. | | | |
| Профессиональное обучение, переобучение, уровень (подчеркнуть): | | | |
| общее среднее; | | | |
| среднее специальное, профессиональное; | | | |
| высшее; | | | |
| послевузовское; | | | |
| повышение квалификации и переподготовка кадров. | | | |
| Содействие в трудоустройстве (подчеркнуть): | | | |
| поиск и подбор на предприятии (в учреждении) общего или специализированного типа рабочего места для рационального трудоустройства инвалидов; | | | |
| создание для инвалида специального рабочего места; | | | |
| организация трудоустройства инвалида по специальным программам; | | | |
| содействие в организации предпринимательской деятельности. | | | |
| Профессионально-производственная адаптация. | | | |
| Специальные приспособления (технические средства реабилитации) для обучения или труда (вписать): | | | |
С программой профессиональной реабилитации согласен | |||
|
________________________________ |
(________________________) | ||
|
(подпись инвалида (или его законного представителя)) |
(Ф.И.О.) | ||
|
________________________________ |
(________________________) | ||
|
(подпись руководителя предприятия (ЦСЗ )) |
(Ф.И.О.) | ||
|
М.П. |
| | |
|
СВЕДЕНИЯ | ||
| 1. Наименование предприятия (учреждения, организации) ______________________________ _____________________________________________________________________________ | ||
| 2. Трудоустроен, дата приема на работу: с «___» __________ 20___ г., | ||
| по какой профессии (специальности): ______________________________________________ | ||
| рабочее место (подчеркнуть): общее, специальное, на дому; предоставлены технические средства реабилитации: да, нет (подчеркнуть), какие ___________________________________ _____________________________________________________________________________ | ||
| 3. Обучен на рабочем месте: да, нет (подчеркнуть), по какой профессии (специальности) _____________________________________________________________________________ | ||
| 4. Мероприятия и услуги, не выполненные в рамках программы профессиональной реабилитации, и причина их невыполнения: _________________________________________ _____________________________________________________________________________ | ||
| 5. Результаты и эффективность выполнения программы профессиональной реабилитации инвалида: _____________________________________________________________________ | ||
| Руководитель предприятия (организации) |
|
|
| |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
| | |
М.П. |
|
СВЕДЕНИЯ | ||
| 1. Наименование территориального центра содействия занятости ________________________ | ||
| 2. Признан безработным: да, нет (подчеркнуть), если «да», то на какой | ||
| срок с «___» ____________ 20___ г. по «___» ____________ 20___ г. | ||
| 3. Проведена профориентация: да, нет (подчеркнуть); профессия (специальность), выбранная для обучения, трудоустройства (подчеркнуть) _______________________________________ _____________________________________________________________________________ | ||
| 4. Трудоустроен службой занятости: да, нет (подчеркнуть), если «да», то дата устройства «___» _________ 20___ г., место работы _________________________________________________ | ||
| наименование профессии (должности) ______________________________________________ | ||
| 5. Проведено курсовое обучение центром содействия занятости: ____________________________________________________________________ | ||
| Дата: с «___» _____________ 20___ г. по «___» ___________ 20___ г. | ||
| по профессии (специальности) ____________________________________________________ | ||
| 6. Трудоустроен по новой специальности: да, нет (подчеркнуть) | ||
| Дата трудоустройства: «____» _________________ 20___ г. | ||
| 7. Мероприятия и услуги, не выполненные в рамках программы профессиональной реабилитации, и причина их невыполнения __________________________________________ _____________________________________________________________________________ | ||
| 8. Результаты и эффективность выполнения программы профессиональной реабилитации инвалида _____________________________________________________________________ | ||
Специалист территориального центра содействия занятости |
|
(_______________________) |
| |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
| Руководитель территориального центра содействия занятости |
|
|
| |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
|
ПРОГРАММА | |||
| Мероприятия, услуги, технические средства | Исполнитель | Форма реабилитации | Сроки выполнения и объем |
| Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам реабилитации | | | |
| Адаптационное обучение инвалида и членов его семьи | | | |
| Обучение (подчеркнуть): самообслуживанию, передвижению, ориентации, общению, контролю за своим поведением | | | |
| Психологическая реабилитация (подчеркнуть): психологическая диагностика, психологическая коррекция, психотерапия, психоанализ, психопрофилактика, психологическая помощь семье | | | |
| Социокультурная реабилитация (вписать): | | | |
| Реабилитация средствами физической культуры и спорта (вписать): | | | |
| Оказание юридической консультации инвалиду и членам его семьи | | | |
| С программой социальной реабилитации согласен | |
|
______________________________ |
(__________________________) |
|
(подпись инвалида (или его законного представителя)) |
(Ф.И.О.) |
|
______________________________ |
(__________________________) |
|
(подпись руководителя РЦ (соответствующего учреждения)) |
(Ф.И.О.) |
|
М.П. |
|
|
СВЕДЕНИЯ |
| 1. Наименование предприятия (учреждения, организации) ______________________________ _____________________________________________________________________________ |
| 2. Мероприятия и услуги по социальной реабилитации, предоставленные инвалиду в рамках ИПР _________________________________________________________________________ |
| 3. Мероприятия и услуги, не выполненные в рамках программы социальной реабилитации, и причина их невыполнения ________________________________________________________ |
| 4. Результаты и эффективность выполнения программы социальной реабилитации _____________________________________________________________________________ |
Специалист по реабилитации |
|
|
| |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
| |
М.П. |
|
| Руководитель реабилитационного центра (соответствующего учреждения) |
|
(_______________________) |
| |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ | |||
| Оценка результатов медицинской реабилитации: | |||
|
Достигнута компенсация: частичная, полная компенсация; восстановление нарушенных функций (полное, частичное, положительные результаты отсутствуют) (нужное подчеркнуть). | |||
|
Председатель ВКК |
_______________ |
_________________ |
«___» ______ 20__ г. |
| |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
|
| |
М.П. |
| |
|
Председатель ВТЭК |
_______________ |
_______________ |
«___» ______ 20___ г. |
| |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
|
| |
М.П. |
| |
| Оценка результатов профессиональной реабилитации: | |||
|
Получение новой профессии (обучение, переобучение), повышение квалификации, приобретение рабочего места (полная, неполная занятость), повышение конкурентоспособности на рынке труда, положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть). | |||
| Руководитель предприятия (ЦСЗ и СЗН) |
|
|
|
| |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
|
| |
М.П. |
| |
| Председатель ВТЭК |
_____________ |
________________ |
«___» ______ 20___ г. |
| |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
|
| |
М.П. |
| |
| Оценка результатов социальной реабилитации: | |||
|
Обеспечение самообслуживания (полное, частичное), самостоятельного проживания, интеграции в семью и общество, положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть). | |||
| Руководитель РЦ (соответствующего учреждения) |
|
|
«___» ______ 20___ г. |
| |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
|
| |
М.П. |
| |
| Председатель ВТЭК |
_____________ |
_________________ |
«___» ______ 20___ г. |
| |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
|
| |
М.П. |
| |
| Особые отметки о реализации ИПР: | |||
| ________________________________________________________________ | |||
| ИПР выполнен: полноценно, частично, не выполнено (нужное подчеркнуть). | |||
|
«Утверждаю» |
| | |
| Председатель ВТЭК (ВКК) |
|
«___» ______ 20___ г. | |
| |
(подпись, Ф.И.О.) |
| |
| |
М.П. |
| |
ПАМЯТКА
(Статья 14 Закона Республики Узбекистан «О социальной защищенности инвалидов в Республике Узбекистан»)