| (Muassasa shtampi) | | | |
094\x shakl | |
| | | | | | |
|
Mastlik holati boʻyicha mehnatga layoqatsizlik | |||||
| | | | | | |
| 20___ yil “___” _____________ | |
___________-son | |||
| | | | | | |
|
Familiyasi, ismi_________________________________________________________ | |||||
| |
(tashkilot nomi) | ||||
| Tashxis _________________________________________________________________ Yakuniy tashxis ___________________________________________________________ Layoqatsizlik turi _________________________________________________ | |||||
| |
(kasallik, ishlab chiqarishdagi, turmushdagi baxtsiz hodisalar) | ||||
| Tartib _________________________________________________________________ | |||||
| |
(ambulator yoki statsionar) | ||||
| | | | | | |
| Shifoxonada boʻlgan davri | 20___ yil “_____” __________________ 20___ yil “_____” ________________dan 20___ yil “_____” _______________ gacha | ||||
| TIEKga yoʻllangan sana |
20___ yil “_____” _________________ | ||||
| | | | | | |
| Shifokorning imzosi | __________ | | |||
| | | | | | |
| TIEK koʻrigidan oʻtgan sana | 20___ yil “_____” ___________________ | ||||
| | | | | | |
| TIEK xulosasi | | __________ | | ||
| | | | | | |
| Vaqtincha boshqa ishga oʻtkazilsin | 20___ yil “_____” _______________ dan 20___ yil “_____” _______________ gacha | ||||
| | | | | | |
| Bosh shifokor imzosi | | __________ | | ||
| | | | | | |
| TIEK raisining imzosi va TIEK muhri | __________ | | |||
| | | | | | |
| Ishdan ozod etilgan kunlar (shu kunlar bilan birga) |
20___ yil “_____” _______________ dan 20___ yil “_____” _______________ gacha | ||||
| | | | | | |
| Shifokorning F.I.O. | ______________________________ | ||||
| | | | | | |
| Shifokorning imzosi | __________ | ||||
| | | | | | |
| Ishga tushish sanasi (soʻz bilan yoziladi) | ______________________________ | ||||
| | | | | | |
| Yangi maʼlumotnoma berildi | 20___ yil “_____” _________________ da | ||||
| | | | ___________-son | | |
| Davolash-profilaktika muassasasi muhri | |||||
| ”. | | ||||