Аҳолининг муаммоларини аниқлаш бўйича

ЯГОНА САВОЛНОМА

1. Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________________

2.1. Яшаш манзили _____________________________ ҳудуд номи _____________________________ туман (шаҳар) _____________________________ МФЙ, _____________________________ кўчаси, ____________ уй, ____________ хонадон

3. Туғилган санаси (кун/ой/йил) ______/______/____________

4. Телефон рақами (+998) _____________________________

5. Паспорт маълумотлари:

6. Яшаш манзили бўйича рўйхатга қўйилганлиги

5.1. Паспорт серияси, гувоҳнома (ID-карта) рақами

доимий

Ο

вақтинча

Ο

«______» _______________________

рўйхатдан ўтмаган

Ο

5.2. ЖШШИР (ПНФЛ) _____________________________

7. Жинси

8. Таълим маълумоти

эркак

Ο

аёл

Ο

ўрта

Ο

олий

Ο

9. Маълумоти бўйича мутахассислиги

ўрта-махсус

Ο

тугалланмаган олий

Ο

__________________________________________________________

маълумотсиз

Ο

10. Оила даромади:

11. Фуқаронинг номидаги мол мулк мавжудми?

10.1. Оилада кимлар ишлайди

уй-жой

Ο

транспорт

Ο

Ота-онаси

Ο

Ака-укаси

Ο

ер

Ο

бошқа турдаги мол мулк

Ο

Опа-синглиси

Ο

Турмуш ўртоғи

Ο

Фарзандлари

Ο

Бошқа

Ο

12. Қарамоғида фарзандлари мавжудми?

10.2 Оиланинг бир ойлик даромади қанча

Бор

Ο

Йўқ

Ο

Она ҳомиладор

Ο

13. Бандлик ҳолати

Пенсияда (нафақада)

Ο

Таълимда расмий банд

Ο

ЖИЭМда

Ο

Давлат секторида расмий банд

Ο

Муддатли ҳарбий хизматда

Ο

Хусусий секторда расмий банд

Ο

Меҳнатга лаёқатсиз

Ο

Норасмий банд

Ο

Ишлаш истаги йўқ

Ο

Ишсиз фуқаро

Ο

бола парваришида

□

уй бекаси

□

Миграцияга кетган

Ο

ўз хоҳишига кўра

□

ўзига тўқ оила

□

14. Оилавий ҳолати

15. Одатда қанча вақт оралиғида тиббий кўрикдан ўтиб турасиз?

турмуш қурган

Ο

ажрашган

Ο

олти ой

Ο

1 йилгача

Ο

турмуш қурмаган

Ο

бева

Ο

1 — 3 йил

Ο

3 йилдан ортиқ

Ο

шаръий никоҳда яшайди

Ο

ёлғиз она

Ο

умуман тиббий кўрикдан ўтмаган

Ο

қонуний ажрашмаган ҳолда алоҳида яшайди

Ο

ёлғиз ота

Ο

16. Ижтимоий реестр ва дафтарларга киритилганлиги

17. Реестр ва дафтарлардаги ҳолати

Темир дафтар

Ο

Ёшлар дафтари

Ο

Айни вақтда туради

Ο

Аёллар дафтари

Ο

Меҳр дафтари

Ο

Аввалги йилларда киритиб чиқарилган

Ο

Ижтимоий ҳимоя ягона реестри

Ο

Аризаси кўриб чиқиш жараёнида

Ο

Аризаси рад этилган

Ο

18. Ногиронлиги

19. Ногиронлик гуруҳи

Бор

Ο

Мавжуд, лекин ногиронлик белгиланмаган

Ο

1-гуруҳ

Ο

2-гуруҳ

Ο

Йўқ

Ο

Ногиронлик муддати тугаган

Ο

3-гуруҳ

Ο

Ногирон бола

Ο

20. Эгаллаган касб-ҳунари (Расмий банд бўлмаганда)

22. Яшаш хонадонида мавжуд қўшимча имкониятлар

__________________________________________________________

Йирик шохли қорамол

Ο

Экин ер майдони

Ο

Майда шохли қорамол (қўй, эчки)

Ο

Парранда

Ο

21. Яшаш жойи бўйича

Бошқа хўжалик ҳайвонлари

Ο

Оилавий тадбиркорлик фаолияти

Ο

ўз уйида

Ο

ижарада

Ο

Иссиқхона

Ο

Асалари

Ο

умумий ётоқхонада

Ο

нотурар жойда

Ο

Қўшимча ер майдони

Ο

бошпанасиз

Ο

23. Аниқланган муаммолар

Ο

Сурункали касаллиги мавжуд

Ο

Қимор ва таваккалчиликка асосланган ўйинларга ружу қўйган

Ο

Психик касалликлар ёки психик муаммолар, стресс

Ο

Молиявий қийинчиликлар

Ο

Фарзандида жисмоний, ақлий, сенсор ёки руҳий нуқсони мавжуд

Ο

Оилавий ажрим ёқасидаги оила

Ο

Алоҳида ихтисослаштирилган таълимга эҳтиёж мавжуд

Ο

Ҳуқуқий муаммолар

Ο

Психотроп моддалар, алкагол ва тамакига тобелик

Ο

«Меҳрибонлик уйи», оилавий болалар уйлари, SOS болалар маҳаллалари тарбияланувчиси

Ο

Тазйиқ ва зўравонлик қурбони

Ο

Болаларга нисбатан зўравонлик

Ο

Шошилинч тиббий ва руҳий ёрдамга муҳтож

Ο

Ота-она қарамоғисиз қаровсиз ва назоратсиз қолган болалар

Ο

Уй-жойга эҳтиёж мавжуд

Ο

Муайян яшаш жойига эга бўлмаган

Ο

Уй-жойи қўшимча таъмирга муҳтож

Ο

Мажбурий меҳнат (эксплуатация) ва одам савдоси қурбони

Ο

Яшаётган уй-жойига мулк ҳуқуқи мавжуд эмас

Ο

Эрта туғруқ ёки эрта турмуш ҳолатлари мавжуд

Ο

ЖИЭМдан қайтган

Ο

Оналик ҳуқуқидан маҳрум этилган аёл

Ο

Васийликка ва ҳомийликка олинган

Ο

«Ҳимоя ордери» берилган аёл

Ο

Нотинч оила аъзоси

Ο

Профилактик ҳисобда турувчи фуқаро

Ο

Ёлғиз кекса

Ο

Пробация назоратидаги фуқаро

Ο

Ёлғиз яшовчи кекса

Ο

Коммунал тўловлар бўйича муаммо

Ο

Моддий ва маиший ёрдамга муҳтож

Ο

Алимент билан боғлиқ муаммо

Ο

Жисмоний шахснинг солиқдан қарздорлиги мавжуд

Ο

Шахсни тасдиқловчи ҳужжатлари мавжуд эмас

Ο

Техноген, табиий ва экологик фавқулодда вазиятларда жабрланган

Ο

ФУҚАРОНИ ЙЎНАЛТИРИШ

Индивидуал ўрганиши зарур бўлган ходим

Маҳалла раиси

□

Ижтимоий ходим

□

Ҳоким ёрдамчиси

□

Профилактика инспектори

□

Хотин-қизлар фаоли

□

Солиқ инспектори

□

Ёшлар етакчиси

□