Наименование юридического лица:

Юридический адрес (почтовый адрес):

Номер телефона:

Адрес электронной почты:

Официальный веб-сайт:

Дата и номер государственной регистрации (дд/мм/гг)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

1.1. Сведения о юридическом лице, включая структуру организации, предыдущие достижения и профиль деятельности.

1.2. Финансовое положение юридического лица, стоимость пилотного проекта, источники финансирования пилотного проекта, включая любое привлеченное и/или заемное финансирование.

2.1. Подробное описание предлагаемой технологии (продукте, услуге), в том числе:

описание особенностей и преимуществ предлагаемой новой технологии (продукта, услуги);

отличие предлагаемой к использованию в рамках специального режима технологии (продуктов, услуг) от используемых в Республике Узбекистан технологий (продуктов, услуг) в сфере оборота крипто-активов, в каких государствах использованы данные технологии (продукты, услуги) и какие достигнуты результаты

2.2. Бизнес-модель и схема использования предлагаемой технологии (продукта, услуги). Для каждого случая использования предоставьте комплексную иллюстрацию (схему) использования предлагаемой технологии (продукта, услуги), в том числе:

организацию оборота крипто-активов с клиентами и механизмы денежных расчетов;

меры по хранению крипто-активов и денежных средств клиентов, обеспечению информационной безопасности.

2.3. Техническая структура и решения, подробно описывающие предлагаемую технологию (продукт, услуги) и инновационные способы ее применения.

2.4. Готовность прототипа и сроки разработки, в том числе комплексной демонстрации предлагаемой технологии (продукта, услуги).

3.1. Положения нормативно-правовых актов, которые препятствуют реализации пилотного проекта.

3.2. Конкретные требования подзаконных актов, требуемые к исключению на срок реализации проекта, и обоснование необходимости их исключения.

4.1. Эксперименты, которые будут проводиться в сфере оборота крипто-активов по пилотному проекту, в том числе виды операций и способы их совершения.

4.2. Показатели мониторинга и оценки реализации для каждого эксперимента, указанного в пункте 4.1.

4.3. Применяемые ограничения реализации пилотного проекта:

срок реализации (дата начала и окончания проекта);

тип (например, физические или юридические лица) и количество клиентов;

пороговые значения транзакций или лимиты хранения крипто-активов и денежных средств, а также другие количественные ограничения;

возможные максимальные потери и вред.

4.4. Механизмы контроля, которые необходимо внедрить для управления рисками и провалами при реализации пилотного проекта, в том числе рисками легализации доходов, полученных от преступной деятельности, финансирования терроризма и технологические риски.

4.5. Механизмы разрешения спорных ситуаций с клиентами и гарантии соблюдения их прав и законных интересов.

4.6. План прекращения реализации проекта. При этом указываются меры по выводу из проекта клиентов, участвующих в реализации пилотного проекта, возврату денежных средств и возмещению понесенных расходов.

5. Было ли руководство юридического лица (директор, председатель правления и его заместители), учредители, акционеры и конечные бенефициары:

под следствием, обвиняется или осужден за любое преступление или подвергался уголовному преследованию?;

подвергался ли административной или иной ответственности (финансовые санкции, приостановление или аннулирование лицензии, документа разрешительного характера и другие) за нарушения лицензионных или иных требований законодательства за последние 5 лет?

☐ Да ☐ Нет

5.1. Участвовало ли юридическое лицо за последние 5 лет или участвует ли в настоящее время в судебном иске или иных делах по договорно-правовым отношениям?

☐ Да ☐ Нет

5.2. Применялись ли в отношении юридического лица или в настоящее время применяются процедуры неплатежеспособности?

☐ Да ☐ Нет

5.3. Представлял ли ранее заявитель пилотные проекты?

☐ Да ☐ Нет

5.4. Пользуется ли юридическое лицо в настоящее время какими-либо другими льготами и преференциями?

☐ Да ☐ Нет

(В случае положительного ответа на любой из вышеперечисленных вопросов, пожалуйста, укажите подробную информацию ниже.)

Фамилия, имя и отчество руководителя юридического лица

Контактный телефонный номер

Адрес электронной почты

Подпись руководителя юридического лица

Дата

Уполномоченное лицо юридического лица для подачи заявления и документов (если отличается от вышеуказанного)

Должность

Контактный телефонный номер

Адрес электронной почты

Руководство (руководитель и заместители) юридического лица

Должность

Фамилия, имя, отчество

Гражданство

ПИНФЛ

(для резидентов Республики Узбекистан)

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа

Серия и номер

Дата выдачи и срок действия

Кем выдан

1

2

3

4

5

6

7

8

Учредители юридического лица

Фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица

Размер доли

Гражданство (для физических лиц) или место государственной регистрации (для юридических лиц)

ПИНФЛ

(для физических лиц — резидентов Республики Узбекистан) или ИНН (для юридических лиц — резидентов Республики Узбекистан)

Документы, удостоверяющие личность или государственную регистрацию

Вид документа

Серия и номер

Дата выдачи и срок действия

Кем выдан

1

2

3

4

5

6

7

8