____________________

____________________

(сана)

(рақам)

Кексалар ва ногиронлиги бўлган шахсларга санаторийларда даволаниш учун йўлланмалар бериш бўйича

СЎРОВНОМА

I. Кекса ва ногиронлиги бўлган шахс тўғрисида маълумотлар:

1. Ф.И.О.

2. Туғилган йили ва санаси

3. Доимий рўйхатдан ўтган жойи

4. Жисмоний шахснинг шахсий идентификация рақами (мавжуд бўлганда)

5. Электрон почта манзили (мавжуд бўлганда)

6. Телефон рақами

II. Тақдим этиладиган ҳужжатлар:

1. Имтиёздан фойдаланиш ҳуқуқини берувчи ҳужжат (пенсия гувоҳномаси, мавжуд бўлса, ушбу Регламентнинг 4-бандида санаб ўтилган ҳолатларни тасдиқловчи ҳужжатлар) нусхаси

2. Тиббий маълумотнома

Ариза берувчининг имзоси

Эслатма: Йўлланма фақат унда кўрсатилган муддатларда ҳақиқий ҳисобланади. Йўлланмада кўрсатилган муддатдан олдин санаторийга қабул қилинмайди, шунингдек санаторийга кечикиб келинган кунлар тикланмайди. Йўлланмадан фақат унда кўрсатилган шахсгина фойдаланиши мумкин. Санаторийга битта йўлланма билан биттадан ортиқ киши (шу жумладан, ёш болалар ҳам) қабул қилинмайди.

Санаторийда соғломлаштириш учун 000000-сон

ЙЎЛЛАНМА

1. Даволанувчининг Ф.И.О.

2. Даволанувчининг паспорт ёки идентификацияловчи ID-картаси маълумотлари (серияси ва рақами, ким томонидан берилганлиги):

3. Даволанувчининг ЖШШИР:

4. Туғилган йили (йил, кун, ой,): (0000.00.00 йил

5. Доимий яшаш жони бўйича рўйхатга олинган манзили:

6. Тиббий маълумотнома (рақами, қачон ким томонидан берилган):

7. Имтиёзли тоифаси

8. Санаторий номи, телефон рақами:

9. Санаторий манзили:

10. Соғломлаштириш муддати:

10 кун

0000 йил 00.00 дан

0000 йил 00.00 гача

11. Йўлланмани расмийлаштирган ваколатли орган:

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (қирқиш чизиғи) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Санаторий томонидан туман (шаҳар) «Инсон» ижтимоий хизматлар марказларига

000000-сон йўлланманинг

ҚАЙТАРИЛАДИГАН ҚИСМИ

1. Даволанувчининг Ф.И.О.:

2. Даволанувчининг паспорт ёки идентификацияловчи ID-картаси маълумотлари (серияси ва рақами, ким томонидан берилганлиги):

QR-код жойи

3. Даволанувчининг ЖШШИР:

4. Тугилган йили (кун, ой, йил): 00.00.0000 йил

5. Имтиёзли тоифаси:

6. Санаторий номи, телефон рақами:

Муҳим маълумотларни олиш учун QR-кодни сканерланг

7. Ҳақиқий соғломлаштирилган муддати:

00 кун

0000 йил 00.00 дан

0000 йил 00.00 гача

8. Изоҳ: