№

Наименование товаров

(местный или импортный)

Единица измерения

Норма отпуска на

1 человекав месяц

1.

Мука (высший сорт)

кг

3

2.

Рис

кг

1

3.

Крупа гречневая

кг

0,5

4.

Макаронные изделия

кг

0,5

5.

Говядина (без костей)

кг

1

6.

Мясо домашней птицы

кг

1

7.

Масло сливочное

кг

0,2

8.

Яйца (штук)

шт.

15

9.

Сахар

кг

1

10.

Масло подсолнечное

л

1

11.

Чай зеленый или черный

кг

0,2

12.

Банное (туалетное) мыло

кг

0,1

13.

Хозяйственноемыло (65%)

кг

0,2

14.

Стиральный порошок

кг

0,15

15.

Подгузники для взрослых

шт.

8

16.

Стерильная маска одноразовая*

шт.

10

17.

Стерильные перчатки одноразовые*

шт.

10

18.

Жидкое или гелевое антисептическое средство(с содержанием спирта не менее 60 процентов)*

мл

250

19.

Антибактериальное мыло

кг

0,1

«

Председателю _____________________________________________________

(название органа самоуправления граждан)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. председателя)

от _________________________________________________________________

(Ф.И.О. одинокого престарелого и инвалида)

Заявление

Прошу Вас обеспечить меня следующими видами и количеством продуктов питания и товаров в пределах утвержденной общей стоимости всего набора.

№

Наименование товара

Единца измерения

Норма отпуска на 1 человекав месяц

Количество

Цена

Сумма

1.

Мука (высший сорт)

кг

3

2.

Рис

кг

1

3.

Крупа гречневая

кг

0,5

4.

Макаронные изделия

кг

0,5

5.

Говядина (без костей)

кг

1

6.

Мясо домашней птицы

кг

1

7.

Масло сливочное

кг

0,2

8.

Яйца (штук)

шт.

15

9.

Сахар

кг

1

10.

Масло подсолнечное

л

1

11.

Чай зеленый или черный

кг

0,2

12.

Банное (туалетное) мыло

кг

0,1

13.

Хозяйственноемыло (65%)

кг

0,2

14.

Стиральный порошок

кг

0,15

15.

Подгузники для взрослых

шт.

8

16.

Стерильная маска одноразовая*

шт.

10

17.

Стерильные перчатки одноразовые*

шт.

10

18.

Жидкое или гелевое антисептическое средство(с содержанием спирта не менее 60 процентов)*

мл

250

19.

Антибактериальное мыло*

кг

0,1

Итого

* На период действия карантинных мероприятий

___________________________________________

____________________

«____»___________ 20__ год»;

(Ф.И.О. одинокого престарелого и инвалида)

(подпись)

««УТВЕРЖДАЮ»

начальник медицинского объединения

_______________________________

(район / город)

________________________________________________________

(Ф.И.О.)

«____» _______________20___ год

ВЕДОМОСТЬ
на получение основных продуктов питания и товаров гигиены за ______ (месяц) 20___г.

№

Одинокие престарелые и инвалиды

(Ф.И.О.)

Мука (высший сорт),

кг

Рис,

кг

Крупа гречневая,

кг

Мака-ронные изделия,

кг

Говядина (без костей),

кг

Мясо домашней птицы, кг

Масло сливочное,

кг

Яйца,

штук

Сахар,

кг

Масло подсолнечное,

литр

Чай,

кг

Банное (туалетное) мыло,

кг

Хозяйственное мыло

(65%),

кг

Стиральный порошок, кг

Подгузники для взрослых,

шт.

Стерильная маска одноразовая*,

шт.

Стерильные перчатки одноразовые*,

шт.

Жидкое или гелевое антисептическое средство (с содержанием спирта не менее 60 процентов)*,

250 мл

Антибактериальное мыло*,

кг

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Итого:

* На период действия карантинных мероприятий

Отпустил

___________________________________

Принял

_________________________________________________

(Ф.И.О. работника торговой организации)

(Ф.И.О. социального работника по уходу на дому)»;

««УТВЕРЖДАЮ»

начальник медицинского объединения

_______________________________________________

(район/ город)

________________________________________________________

(Ф.И.О.)

«____» _______________20___ год

ВЕДОМОСТЬ

на отпуск основных продуктов питания и товаров гигиены за ___________ (месяц) 201__г.

№

Одинокие престарелые и инвалиды

(Ф.И.О.)

Мука (высший сорт),

кг

Рис,

кг

Крупа гречневая,

кг

Макаронные изделия,

кг

Говядина (без костей) кг

Мясо домашней птицы, кг

Масло сливочное,

кг

Яйца,

штук

Сахар,

кг

Масло подсолнечное,

литр

Чай,

кг

Банное (туалетное) мыло,

кг

Хозяйственное мыло

(65%),

кг

Стиральный порошок, кг

Подгузники для взрослых,

шт.

Стерильная маска одноразовая*,

шт.

Стерильные перчатки одноразовые*,

шт.

Жидкое или гелевое антисептическое средство(с содержанием спирта не менее 60 процентов)*,

250 мл

Антибак-териальное мыло*,

кг

Подпись одинокого престарелого и инвалида о получении

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Итого:

* На период действия карантинных мероприятий

_________________________________________________

________________

«_____» __________ 20__ г.»;

(Ф.И.О. социального работника по уходу на дому)

(подпись)

«РЕЕСТР

основных продуктов питания и товаров гигиены, отпущенных одиноким престарелым и инвалидам, нуждающимся в постороннем уходе за ___________ (месяц) 201__г.

Общая сумма:______________

№

Одинокие престарелые и инвалиды

(Ф.И.О.)

Мука (высший сорт),

кг

Рис,

кг

Крупа гречневая,

кг

Макаронные изделия,

кг

Говядина (без костей),

кг

Мясо домашней птицы, кг

Масло сливочное,

кг

Яйца,

штук

Сахар,

кг

Масло подсолнечное,

литр

Чай,

кг

Банное (туалетное) мыло,

кг

Хозяйственное мыло (65%),

кг

Стиральный порошок, кг

Подгузники для взрослых,

шт.

Стерильная маска одноразовая*,

шт.

Стерильные перчатки одноразовые*

шт.

Жидкое или гелевое антисептическое средство(с содержанием спирта не менее 60 процентов)*,

250 мл

Антибак-териальное мыло*,

кг

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Итого:

Цена за единицу продукта или товара, сум.

Итого сумма:

* На период действия карантинных мероприятий

Директор торговой организации:

_________________________________

____________

«___» __________20__ год

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.».