к постановлению Кабинета Министров от 10 августа 2015 года № 237
к Положению о порядке предоставления престарелым и инвалидам социальных услуг и социальной помощи, а также формирования и реализации индивидуальной программы социальных услуг
к Положению о порядке предоставления престарелым и инвалидам социальных услуг и социальной помощи, а также формирования и реализации индивидуальной программы социальных услуг
|
АКТ | ||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| В результате обхода территории схода граждан (поселков, кишлаков и аулов) ______________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | |
(название схода граждан) |
| | | ||||||||||||||||
| Численность домохозяйств в сходе граждан: _______________ Мы, члены комиссии по социальной поддержке схода граждан _________________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | |
(Ф.И.О. и должность) |
| | | |||||||||||||||||
| и работник(и) медицинского объединения ________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | |
(район / город) |
| | | |||||||||||||||
| _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | |
(Ф.И.О. и должность) |
| | | | | | | | | | | | |||||||
| По результатам обхода не было выявлено / были выявлены (нужное подчеркнуть) следующие граждане, которые могут быть отнесены к категории одиноко проживающих и одиноких престарелых и инвалидов: | ||||||||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
№ |
Ф.И.О. и адрес лица, от которого получена информация о престарелом / инвалиде |
Ф.И.О. престарелого/ инвалида |
Адрес престарелого и инвалида |
Подпись престарелого и инвалида |
В случае отказа от социальных услуг и социальной помощи причина отказа | |||||||||||||||||||||
| | | | | | | |||||||||||||||||||||
| | | | | | ||||||||||||||||||||||
| | | | | | | |||||||||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |
1. ______________________________ |
______________________ |
________________ |
| | | | | | | | | | |||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |
М.П. |
|
|
|
|
|
М.П. |
| | | | | | | ||||||||||||
к Положению о порядке предоставления престарелым и инвалидам социальных услуг и социальной помощи, а также формирования и реализации индивидуальной программы социальных услуг
|
ЖУРНАЛ | ||||||||||
| | | | | | | | | | | |
|
№ |
Дата обращения |
Ф.И.О. и адрес обратившегося лица/наименование юридического лица |
Форма обращения (устная, письменная либо в электронной форме) |
Ф.И.О. престарелого, инвалида |
Адрес престарелого, инвалида |
Причина обращения |
Необходимость срочной помощи, причина |
Информация о предпринятых действиях (срочное оказание услуг, определение даты посещения по месту жительства престарелого или инвалида) |
Подпись престарелого и инвалида |
В случае отказа от социальных услуг и социальной помощи причина отказа |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
к Положению о порядке предоставления престарелым и инвалидам социальных услуг и социальной помощи, а также формирования и реализации индивидуальной программы социальных услуг
|
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
| В Медицинское объединение _____________________________________________________ | |||||||||
| | | | (район/город) | ||||||
| От гр._________________________________________________________________ Паспорт серия ___________ № _____________________ Кем выдан______________________________________________________________ Место регистрации по месту постоянного проживания_______________________________ Место проживания_________________________________________________________ Дата рождения ____ число ________месяц_________ год Группа инвалидности (при наличии)________________________________________ Выражаю свое согласие на сбор информации личного характера при проведении оценки жизненной ситуации и прошу включить меня в Персональный список одиноко проживающих и одиноких престарелых и инвалидов, нуждающихся в постороннем уходе, в связи с тем, что я являюсь ___________________________________________________________________ | |||||||||
|
___________________________________________________________________________ | |||||||||
| | |||||||||
| Дата «___» ___________201__ г. Подпись* ________________ | |||||||||
к Положению о порядке предоставления престарелым и инвалидам социальных услуг и социальной помощи, а также формирования и реализации индивидуальной программы социальных услуг
| | | | | |
«УТВЕРЖДАЮ» | ||||
| | | | | |
аа(район / город) | ||||
| | | | | |
________________________________ | ||||
|
| |||||||||
| | | | | |
(название схода граждан) | ||||
|
по результатам оценки жизненной ситуации одиноко проживающего и одинокого престарелого и инвалида, нуждающегося в постороннем уходе | |||||||||
Дата: «____»_________20__г. |
| | | | | | |||
| | | | | | | | | | |
| Ф.И.О. престарелого или инвалида ___________________________________________________________________ | |||||||||
| Дата рождения ____________________________________________________________________________ | |||||||||
| Адрес (регион, город (район), улица, дом, квартира) и телефон ___________________________________________________________________ | |||||||||
| Название схода граждан по месту проживания одиноко проживающего и одинокого престарелого или инвалида ___________________________________________________________________ | |||||||||
| Группа инвалидности ___________________________________________________________________ | |||||||||
| | | | | | | | | | |
|
Оценка сфер жизнедеятельности |
Выводы комиссии по социальной поддержке | ||||||||
| I. Оценка состояния здоровья | | ||||||||
| II. Оценка нуждаемости в постороннем уходе | | ||||||||
| III. Оценка жилищно-бытовых условий | | ||||||||
| IV. Оценка обеспеченности мерами социальной защиты | | ||||||||
| V. Оценка правовой защищенности | | ||||||||
| VI. Оценка сферы общения и досуга престарелого и инвалида | | ||||||||
| | | | | | | | | | |
| Комиссия по социальной поддержке заключила: __________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ | |||||||||
| | | | | | | | | | |
|
Председатель |
Руководитель лечебно-профилактического учреждения ________________________________ | ||||||||
| | | | | | | | | | |
| |
Члены комиссии |
| | | | | |||
| |
1. ____________________ |
___________________ |
_________________ | ||||||
к Положению о порядке предоставления престарелым и инвалидам социальных услуг и социальной помощи, а также формирования и реализации индивидуальной программы социальных услуг
| | | | |
«УТВЕРЖДАЮ» | |||
| | | | |
ываыв(район, город) | |||
| | | | |
_______________________________________ | |||
| | | | | | | | |
|
ПЕРСОНАЛЬНЫЙ СПИСОК | |||||||
|
№ |
Ф.И.О. |
Дата |
Группа |
Наименование |
Адрес |
Номер и дата |
Название категории |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Начальник отдела по медико-социальной помощи инвалидам, престарелым и другим уязвимым слоям населения медицинского объединения |
_________________________ |
_______________________ |
| ||||
к постановлению Кабинета Министров от 10 августа 2015 года № 237
| | | | | |
«УТВЕРЖДАЮ» | ||||
| | | | | | | | | | |
|
Оценка жизненной ситуации одиноко проживающего и одинокого престарелого и инвалида | |||||||||
| Дата начала проведения оценки: «__»_____20_г. Дата завершения оценки: «__»_____20_г. Ответственный сотрудник медицинского объединения ________________________________ | |||||||||
| |
(Ф.И.О.) | ||||||||
| Ф.И.О. одинокого престарелого или инвалида | | ||||||||
| Дата рождения | | ||||||||
| Пол | | ||||||||
| Гражданство | | ||||||||
| Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан) | | ||||||||
| Адрес (регион, город (район), улица, дом, квартира) | | ||||||||
| Название схода граждан по месту проживания одиноко проживающего и одинокого престарелого или инвалида | | ||||||||
| Телефон одиноко проживающего и одинокого престарелого или инвалида | | ||||||||
| Альтернативный телефон (близкого соседа, близкого родственника) | | ||||||||
| Инвалидность 1-й или 2-й группы | | ||||||||
| Пенсионное удостоверение (№, дата выдачи, кем выдано) | | ||||||||
| Вид получаемой государственной пенсии или пособия | | ||||||||
| Размер получаемой пенсии или пособия | | ||||||||
| | | | | | | | | | |
|
_________________________________________________ |
___________________ | ||||||||
| | | | | | | | | | |
|
Раздел 2. Информация о родных и близких | |||||||||
| Дата проведения оценки: «___» _________201__г. Ответственный сотрудник медицинского объединения ______________________________ | |||||||||
|
(Ф.И.О.) |
|||||||||
| 2.1. Наличие родственников и близких лиц | | | | | | ||||
| 2.2. Информация о близких родственниках и лицах, совместно проживающих и/или прописанных с одиноко проживающим и одиноким престарелым и инвалидом, опекунах и попечителях, наследниках имущества по завещанию. | |||||||||
|
Ф.И.О. |
Степень родства/отношение* |
Дата рождения |
Наличие инвалидности 1-й или |
Телефон |
Адрес (место прописки и/или проживания) — |
Если прописан совместно с одиноким, но в текущее время не проживает, укажите причину и время возвращения на совместное проживание |
Предоставляет ли помощь, уход систематически (да/нет) | ||
|
да |
нет (укажите причины) |
да |
нет (укажите причины) | ||||||
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| Я подтверждаю, что представленная мною информация является полной и достоверной. Я понимаю, что предоставление мною ложных или вводящих в заблуждение сведений или их искажение, сокрытие или утаивание мною фактов в устной или письменной форме, может привести к прекращению оказания социальных услуг и покрытию расходов, связанных с ними. | |||
|
___________________________________________________ |
_______________ | ||
|
| |||
|
3.1. Информация о лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) | |||
|
1. |
Наименование ЛПУ | | |
|
2. |
Адрес: | | |
|
3. |
Ф.И.О. ответственного врача: | | |
|
4. |
Номер телефона ЛПУ: | | |
|
5. |
Номер телефона ответственного врача: | | |
|
3.2. Состояние здоровья | |||
|
6. |
Наличие заболеваний (указать) | | |
|
7. |
Дата и место прохождения последней диспансеризации | ||
|
8. |
Группа инвалидности (при наличии) | | |
|
8.1. |
Дата освидетельствования инвалидности | | |
|
8.2 |
Дата переосвидетельствования инвалидности | | |
|
9. |
Жалобы престарелого и инвалида на собственное здоровье | | |
|
10. |
Потребность в лекарственных средствах (в каких) и наличие возможностей у престарелого и инвалида по их приобретению |
| |
|
11. |
Выводы по результатам оценки состояния здоровья, включаемые в заключение комиссии по социальной поддержке схода граждан и являющиеся основой для разработки соответствующего раздела индивидуальной программы социальных услуг |
| |
| | | | |
|
Раздел 4. Оценка нуждаемости в постороннем уходе | |||
| Дата проведения оценки: «___» _________201__г. | |||
| Ответственный сотрудник медицинского объединения _____________________________ | |||
| |
(Ф.И.О.) |
| |
| масъул ходими | |||
| Врач лечебно-профилактического учреждения по месту жительства одиноко проживающего и одинокого престарелого и инвалида ______________________________________________ | |||
| |
(Ф.И.О.) | ||
| Наличие тяжелых психических или инфекционных заболеваний, требующих лечения в специализированных стационарных учреждениях здравоохранения |
Да / Нет | ||
|
4.1. Оценка возможности осуществления элементарных действий (по шкале Бартела) | |||
|
№ |
Наименование действий |
Критерии оценки |
Баллы |
|
1. |
Прием пищи |
Подготовка к приему пищи и прием пищи осуществляются самостоятельно с использованием посуды, столовых приборов и бытовой техники без затруднений. |
10 |
|
Подготовка к приему пищи и прием пищи осуществляются самостоятельно, но за более длительный промежуток времени. |
9 | ||
|
Подготовка к приему пищи, и прием пищи осуществляется самостоятельно с применением специальной посуды и технических средств реабилитации (далее — ТСР) |
8 | ||
|
Подготовка к приему пищи и прием пищи осуществляются с большим трудом и с помощью ТСР |
7 | ||
|
Пища принимается самостоятельно или с помощью ТСР, но человек не может подготовиться к приему пищи (положить пищу в тарелку или налить жидкость в стакан и т. п.) |
6 | ||
|
Требуется присмотр или незначительная посторонняя помощь при подготовке к приему пищи и при приеме пищи (при вскрытии продуктов, приготовлении бутербродов), (до 25% действий или времени приема пищи) |
5 | ||
|
Необходим постоянный присмотр или частичная помощь при приеме пищи (до 50% действий или времени приема пищи) |
3 | ||
|
Требуется значительный объем помощи при приеме пищи |
1 | ||
|
Человек не может самостоятельно принимать пищу |
0 | ||
|
2. |
Купание |
Ванна или душ принимаются самостоятельно без затруднений |
5 |
|
Ванна или душ принимаются самостоятельно, но с затруднениями |
4 | ||
|
Требуется присмотр или незначительная посторонняя помощь при приеме ванны или душа, например при выходе из ванны или душа, при раздевании (до 25% действий или времени) |
3 | ||
|
Требуется посторонняя помощь при приеме ванны или душа (до 50% действий или времени) |
2 | ||
|
Требуется значительный объем посторонней помощи при приеме ванны или душа |
1 | ||
|
Купание осуществляется только с посторонней помощью в пределах кровати, в том числе с помощью |
0 | ||
|
3. |
Личный туалет (умывание, расчесывание, чистка зубов, бритье, манипуляции с зубными протезами) |
Осуществляется самостоятельно без затруднений |
5 |
|
Осуществляется самостоятельно, но с затруднениями |
4 | ||
|
Требуется присмотр или незначительная посторонняя помощь (до 25% действий или времени) |
3 | ||
|
Требуется посторонняя помощь (до 50% действий или времени) |
2 | ||
|
Требуется значительный объем посторонней помощи |
1 | ||
|
Человек не может самостоятельно осуществлять свой личный туалет |
0 | ||
|
4. |
Одевание и обувание |
Человек одевается и обувается самостоятельно без затруднений |
10 |
|
Человек одевается и обувается самостоятельно с применением ТСР без затруднений |
9 | ||
|
Человек медленно, но самостоятельно одевается и обувается, в т. ч. с применением ТСР |
8 | ||
|
Человек с большими затруднениями одевается и обувается самостоятельно, в т. ч. с применением ТСР |
7 | ||
|
При одевании и обувании требуется присмотр или незначительная посторонняя помощь, например, при застегивании пуговиц, завязывании шнурков (до 25% действий или времени) |
5 | ||
|
Требуется посторонняя помощь при одевании и обувании (до 50% действий или времени) |
3 | ||
|
Требуется значительный объем посторонней помощи при одевании и обувании |
1 | ||
|
Человек не может самостоятельно одеваться и обуваться |
0 | ||
|
5. |
Контроль дефекации |
Человек полностью контролирует свои действия и, при необходимости, может использовать клизму или свечки без посторонней помощи |
10 |
|
Человек имеет функционирующую колостому, за которой присматривает самостоятельно с применением калоприемника |
8 | ||
|
У человека имеются случайные инциденты (не чаще 1 раз в неделю) или же требуется помощь при использовании клизмы и свечек (не чаще 1 раза в неделю) |
5 | ||
|
Человек периодически (2-3 раза в неделю) не контролирует дефекацию или нуждается в использовании клизмы, которую ставит постороннее обслуживающее лицо. Также, человек может иметь функционирующую колостому, за которой может присматривать самостоятельно с частичной посторонней помощью с применением калоприемника |
2 | ||
|
Человек практически не контролирует себя (нарушение больше 3-х раз в неделю), за колостомой человек присматривать самостоятельно не может |
1 | ||
|
Человек хронически не контролирует себя или нуждается в применении клизмы или уходе за колостомой, которые осуществляются посторонним лицом, предоставляющим уход |
0 | ||
|
6. |
Контроль мочевыделения |
Человек полностью контролирует себя без посторонней помощи |
10 |
|
Человек самостоятельно справляется с уростомой с применением мочеприемника и других специальных средств или самостоятельно справляется с катетером |
8 | ||
|
У человека наблюдаются случайные инциденты (не чаще 1 раза в сутки) |
5 | ||
|
Человек периодически (2-3 раза в сутки) не контролирует мочевыделение или у человека присутствует функционирующая уростома, за которой он может присматривать с частичной посторонней помощью с применением мочеприемника |
2 | ||
|
Человек практически не контролирует себя (нарушение более 3 раз в сутки), за уростомой человек самостоятельно присматривать не может и использует подгузники |
1 | ||
|
Человек хронически не контролирует себя или нуждается в использовании катетера, которым не может пользоваться самостоятельно; постоянно используются подгузники или же человек отказывается от их использования (вследствие психических нарушений или других причин) |
0 | ||
|
7. |
Посещение и осуществление туалета |
Человек посещает и осуществляет туалет самостоятельно без затруднений |
10 |
|
Человек посещает и осуществляет туалет самостоятельно, но с применением ТСР |
9 | ||
|
Человек с большими затруднениями посещает и осуществляет туалет с использованием кресла туалета (ТСР), но без посторонней помощи |
7 | ||
|
Требуется незначительная посторонняя помощь и присмотр во время посещения и осуществления туалета, применение кресла-туалета, например, для сохранности равновесия, при раздевании, одевании и других действиях. |
5 | ||
|
Требуется значительная посторонняя помощь при посещении и осуществлении туалета |
3 | ||
|
Требуется постоянная посторонняя помощь при посещении и осуществлении туалета |
2 | ||
|
Туалет осуществляется только с применением специальных средств непосредственно в кровати (судно, подгузники) |
0 | ||
|
8. |
Вставание и переход с кровати |
Человек встает и переходит с кровати самостоятельно без затруднений |
15 |
|
Человек встает и переходит с кровати с помощью ТСР |
12 | ||
|
При переходе требуется присмотр (или минимальная помощь) |
10 | ||
|
Человек переходит с кровати самостоятельно или с помощью ТСР, но с затруднениями |
7 | ||
|
Человек может самостоятельно сидеть в кровати, но при переходе необходима частичная посторонняя помощь |
5 | ||
|
Человек может сидеть, но переход осуществляется при постоянной посторонней помощи |
3 | ||
|
Человек может садиться и сидеть только при поддержке, переход осуществляется при постоянной посторонней помощи |
1 | ||
|
Человек не может сесть и встать с кровати даже при посторонней помощи |
0 | ||
|
9. |
Передвижение |
Человек может без посторонней помощи передвигаться на расстояние более 500 метров. Может ходить по помещению без посторонней помощи |
15 |
|
Человек может без посторонней помощи самостоятельно передвигаться на расстояние более 500 метров с применением ТСР. Может ходить по помещению без посторонней помощи |
14 | ||
|
Человек может без посторонней помощи самостоятельно передвигаться на расстояние более 500 метров с применением ТСР медленно и с затруднениями. Может ходить по помещению без посторонней помощи |
11 | ||
|
Человек может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 метров. Может ходить по помещению без посторонней помощи |
10 | ||
|
Человек может самостоятельно пройти до 100 метров или передвигается с помощью кресла-коляски. Передвигается по помещению медленно с остановками на отдых. |
5 | ||
|
Человек может пройти до 100 метров с применением ТСР. По помещению передвигается с затруднениями |
3 | ||
|
Человек может пройти до 100 метров только с посторонней помощью. По помещению передвигается также с посторонней помощью |
2 | ||
|
Человек не может самостоятельно двигаться на расстояние более 50 метров или у него нет возможности передвигаться вообще |
0 | ||
|
10. |
Подъем по ступеням |
Человек может подниматься по ступеням самостоятельно |
10 |
|
Человек поднимается по ступеням самостоятельно, но с применением ТСР |
9 | ||
|
Человеку требуется много времени для самостоятельного (или с применением ТСР) подъема по ступеням |
7 | ||
|
Человек требует незначительной посторонней помощи (или надзора) |
5 | ||
|
Подниматься по ступеням человек может только с посторонней помощью |
2 | ||
|
Человек не имеет возможности подниматься по ступеням даже с посторонней помощью |
0 | ||
|
Сумма баллов: |
| ||
|
4.2. Оценка возможности осуществления сложных действий (по шкале Лаутона) | |||
|
№ |
Наименование действий |
Критерии оценки |
Баллы |
|
1. |
Пользование телефоном |
Человек может пользоваться телефоном самостоятельно |
3 |
|
Человек может пользоваться только специально оборудованным телефоном (например, в связи со слабым слухом или зрением) |
2,5 | ||
|
Человек может пользоваться телефоном при условии незначительной посторонней помощи или при условии набора только хорошо знакомых номеров |
2 | ||
|
Человек может говорить по телефону, если кто-то наберет ему необходимый номер |
1,5 | ||
|
Человек не может пользоваться телефоном |
1 | ||
|
2. |
Передвижение до места, расположенного на большом расстоянии, куда нельзя дойти пешком |
Человек может передвигаться самостоятельно, в том числе общественным транспортом или на такси Он также планирует поездки самостоятельно |
3 |
|
Человек может передвигаться самостоятельно, в том числе общественным транспортом или на такси после подробных словесных инструкций |
2,5 | ||
|
Человек может передвигаться самостоятельно с незначительной посторонней помощью, в том числе общественным транспортом или на такси |
2 | ||
|
Человек может передвигаться общественным транспортом или на такси только при условии постоянного его сопровождения |
1,5 | ||
|
Человек не передвигается |
1 | ||
|
3. |
Мелкие покупки в магазине |
Человек может делать покупки самостоятельно |
3 |
|
Человек может делать покупки с незначительной посторонней помощью |
2 | ||
|
Человек делает покупки при условии посторонней помощи и сопровождения |
1,5 | ||
|
Человек не имеет возможности делать покупки |
1 | ||
|
4. |
Приготовление пищи |
Человек может готовить самостоятельно |
3 |
|
Человек может готовить из полуфабрикатов |
2,5 | ||
|
Человек может готовить с незначительной помощью |
2 | ||
|
Человек может только разогревать пищу |
1,5 | ||
|
Человек не имеет возможности готовить |
1 | ||
|
5. |
Ведение домашнего хозяйства |
Человек может вести домашнее хозяйство самостоятельно |
3 |
|
Человек может делать самостоятельно нетрудоемкие виды работ |
2,5 | ||
|
Человек может вести домашнее хозяйство с незначительной помощью |
2 | ||
|
Требуется посторонняя помощь при выполнении большей части работ |
1,5 | ||
|
Человек не имеет возможности вести домашнее хозяйство |
1 | ||
|
6. |
Досуг, в том числе рукоделия |
Человек может организовать свой досуг и заниматься им самостоятельно |
3 |
|
Человек может организовать досуг и заниматься некоторыми видами рукоделия самостоятельно |
2,5 | ||
|
Человек может организовать свой досуг и заниматься рукоделием с незначительной помощью |
2 | ||
|
Человек не имеет возможности организовать свой досуг и заниматься им самостоятельно |
1 | ||
|
7. |
Стирка |
Человек может стирать самостоятельно |
3 |
|
Человек может стирать самостоятельно только с помощью стиральной машины |
2,5 | ||
|
Человек может стирать самостоятельно при незначительной посторонней помощи, например, при развешивании белья |
2 | ||
|
Требуется значительный объем посторонней помощи |
1,5 | ||
|
Человек не имеет возможности заниматься стиркой |
1 | ||
|
8. |
Прием лекарственных средств |
Человек может принимать лекарственных средств самостоятельно (правильно дозируя и в соответствующее время) |
3 |
|
Человек может принимать лекарственных средств самостоятельно с незначительной помощью (кто-то определяет точную дозу и напоминает о необходимости принять лекарственные средства) |
2 | ||
|
Человек может принимать лекарства самостоятельно при условии, если кто-то постоянно контролирует прием этих лекарств |
1,5 | ||
|
Человек не имеет возможности самостоятельно принимать лекарства |
1 | ||
|
9. |
Распоряжение личными финансами |
Человек распоряжается своими финансами самостоятельно |
3 |
|
Человек распоряжается своими финансами самостоятельно с незначительной посторонней помощью |
2 | ||
|
Человек распоряжается текущими затратами самостоятельно, но месячный бюджет распределить не способен |
1,5 | ||
|
Своими финансами человек распоряжаться не способен |
1 | ||
|
Сумма баллов: |
| ||
|
4.3. Результаты оценки нуждаемости в постороннем уходе. Данная часть заполняется на основе результатов оценки способности к самообслуживанию (см. раздел 4). | |||
| | | | |
| Категория престарелого или инвалида | | ||
| Частота посещений престарелого и инвалида социальным работником по уходу (дни в неделю) | | ||
| Длительность одного посещения (часов в день) | | ||
| Закрепляемый социальный работник по уходу за престарелым и инвалидом | | ||
| Телефон работника на дому | | ||
| | | | |
|
Раздел 5. Оценка жилищно-бытовых условий | |||
| Жилищные условия: | |||
|
частный дом; отдельная квартира; комната в общежитии и прочие | |||
| Если частный дом, площадь, пригодная для возделывания (в стоках): | |||
| Этаж (если многоквартирный дом): | |||
| Наличие лифта (если многоквартирный дом): | |||
| Наличие перил на лестнице: | |||
| Количество жилых комнат: | |||
|
Наличие кухни: |
Наличие ванной (бани): | ||
|
(да / нет) |
(да / нет) | ||
|
Безопасность: · доступ к жилью (входная дверь/ворота): безопасный / небезопасный (опишите проблему с безопасностью) | |||
| Состояние жилья: | |||
| · санитарно-гигиеническое: | |||
|
(хорошее / удовлетворительное / плохое / антисанитарное) | |||
| · необходимость проведения ремонта: | |||
|
(нет / косметический / капитальный) | |||
| · состояние сантехнического оборудования | |||
|
(хорошее / удовлетворительное / плохое / антисанитарное) | |||
| · наличие домашних животных в квартире, доме | |||
| Наличие коммунальных удобств: | |||
| · холодная вода | |||
| · горячая вода | |||
| · канализация | |||
| · центральное отопление | |||
| · локальное отопление | |||
| · потребность в топливе | |||
| · газовая плита | |||
| · электрическая плита | |||
| · дополнительная информация | |||
| | |||
| | |||
| Испытывает ли престарелый и инвалид трудности в обращении со следующими предметами: | |||
| · дверными ручками | |||
| · дверью (при закрытии и открытии) | |||
| · выключателями | |||
| · кранами | |||
| · регуляторами | |||
| · штепселями | |||
| · другими | |||
| | |||
| | |||
|
Выводы по результатам оценки жилищно-бытовых условий, включаемые в заключение комисссии по социальной поддержке и являющиеся основой для разработки соответствующего раздела индивидуальной программы социальных услуг | |||
| | |||
| | |||
| | |||
| | |||
| | |||
| | | | |
|
Раздел 6. Оценка обеспеченности мерами социальной защиты | |||
| |
Имеет ли право на получение социальной услуги и помощи |
Получает ли социальную услугу и помощь |
Вид социальной услуги и помощи |
| Бесплатное обеспечение основными продуктами питания и товарами гигиены первой необходимости | | | |
| Бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями и техническими средствами реабилитации | | | |
| Пособия, компенсации | | | |
| Материальная помощь | | | |
| Санаторное оздоровление | | | |
| Льготное обеспечение лекарственными средствами | | | |
| Другие виды социальных услуг и помощи престарелым и инвалидам, включенные в Единый реестр государственных услуг, форм и бланков | | | |
| Выводы по результатам оценки обеспеченности мерами социальной защиты, включаемые в заключение комиссии по социальной поддержке схода граждан и являющиеся основой для разработки соответствующего раздела индивидуальной программы социальных услуг | |||
| | |||
| | |||
| | |||
| | |||
| | |||
| | | | |
|
Раздел 7. Оценка правовой защищенности | |||
|
Наименование |
Да/Нет |
Причина в случае отсутствия | |
| Есть ли документы, устанавливающие личность престарелого и инвалида | | | |
| Есть ли прописка по месту жительства | | | |
| Есть ли право собственности на жилье | | | |
| Есть ли пенсионное удостоверение | | | |
| Есть ли справка об инвалидности (при необходимости) | | | |
| Получает ли алименты/содержание (при необходимости) | | | |
| Другое (при необходимости) | | | |
| | |||
|
Выводы по результатам оценки обеспеченности мерами правовой защищенности, включаемые в заключение комиссии по социальной поддержке схода граждан и являющиеся основой для разработки соответствующего раздела индивидуальной программы социальных услуг | |||
| | | | |
|
Раздел 8. Оценка сферы общения и досуга престарелого и инвалида | |||
| Наличие близких родственников, способных оказывать помощь и уход |
Да |
Нет | |
| Если да | включите мероприятие по установлению контактов и их вовлечению в оказании помощи и уходу | ||
| Наличие наследников имущества (для одиноких пенсионеров, не имеющих близких родственников) |
Да |
Нет | |
| Если да | включите мероприятие по установлению попечительства согласно Закону «Об опеке и попечительстве» | ||
| Если нет | бўйича тадбирларни киритинг | ||
| Недостаток в социальных контактах |
Есть |
Нет | |
| | | | |
|
Наличие социальных контактов | |||
| с родственниками |
Есть |
Нет | |
| с друзьями и знакомыми |
Есть |
Нет | |
| с трудовым коллективом |
Есть |
Нет | |
| с соседями |
Есть |
Нет | |
|
Если ощущается потребность в социальных контактах или их нет, включите мероприятие по содействию в установлении контактов с родственниками, друзьями и знакомыми, трудовым коллективом и мероприятия по организации посещения центров общения и досуга для одиноких престарелых, пенсионеров и инвалидов. | |||
| | | | |
| Члены комиссии по социальной поддержке: | |||
|
1. ___________________ |
_______________ |
_______________ | |
| | | | |
|
Согласовано: |
| | |
|
Председатель органа самоуправления |
Руководитель лечебно-профилактического учреждения ____________________________________ | ||
к постановлению Кабинета Министров от 10 августа 2015 года № 237
| | |
«УТВЕРЖДАЮ» | |
|
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА | |||
|
Содержание мероприятия |
Ответственные исполнители |
Сроки реализации |
Результат |
|
Мероприятия по оздоровлению | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мероприятия по уходу на дому | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мероприятия по улучшению жилищно-бытовых условий | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мероприятия по обеспечению мерами социальной защиты | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мероприятия по расширению круга общения и досуга | |||
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
|
______________________________________________________ |
________________ | ||
| | | | |
| Ответственный сотрудник медицинского объединения |
__________________ |
_______________ | |
| | | | |
| Участники разработки индивидуальной программы |
__________________ |
________________ | |
|
Согласовано: |
| | |
|
Председатель органа самоуправления |
Руководитель лечебно-профилактического учреждения ____________________________________ | ||
к постановлению Кабинета Министров от 10 августа 2015 года № 237