06.02.2020 йилда рўйхатдан ўтган, рўйхат рақами 3217
Ўзбекистон Республикаси cоғлиқни сақлаш вазирининг буйруғи, 06.02.2020 йилда рўйхатдан ўтган, рўйхат рақами 3217
Кучга кириш санаси
06.02.2020
Мазкур Низом Ўзбекистон Республикасининг «Фуқароларнинг репродуктив саломатлигини сақлаш тўғрисида»ги Қонунига асосан ёрдамчи репродуктив технологиялардан фойдаланиш тартибини белгилайди.
2. ЁРТ эркак ва аёлнинг (бундан буён матнда беморлар деб юритилади) мазкур Низомнинг 1-иловасига мувофиқ шаклдаги ЁРТни қўллаш бўйича ихтиёрий розилик аризаси асосида қўлланилади.
6. Мазкур Низомнинг 5-бандида қайд этилган текширувлар олти ойдан кўп бўлмаган муддатда ўтказилиши лозим.
9. ЁРТ ёрдамида даволанишга юборилган беморлар мазкур Низомнинг 2-иловасига мувофиқ ЁРТ ёрдамида даволаш усулларини қўллашга қарши кўрсатмаларни аниқлаш юзасидан қуйидаги текширувлардан ўтказилади:
10. Мазкур Низомнинг 9-бандида назарда тутилган текширувлардан ташқари бемор аёллар қуйидаги текширувлардан ўтказилади:
13. Мазкур Низомнинг 9-бандида назарда тутилган текширувлардан ташқари бемор эркакларга эякулят таҳлили ҳамда 35 ва ундан катта ёшдаги бемор эркакларга генетик текширув ўтказилади.
42. Ҳомиладорликни ташхислаш натижасида кўп ҳомилалик ҳолатлари (уч ва ундан ортиқ эмбрионлар мавжуд бўлганда) аниқланганда, акушерлик ва перинатал асоратларни олдини олиш мақсадида «Фуқароларнинг репродуктив саломатлигини сақлаш тўғрисида»ги Қонуннинг 11-моддасига асосан эр ва хотиннинг, эр бўлмаган тақдирда аёлнинг ёки ота-онасининг ёхуд у вояга етмаган ёки муомалага лаёқатсиз бўлган тақдирда бошқа қонуний вакилларининг мазкур Низомнинг 3-иловасига мувофиқ шаклдаги розилик аризаси асосида эмбрионлар редукцияси қўлланилади.
Олдинги таҳрирга қаранг.
(48-банд Ўзбекистон Республикаси адлия вазирининг 2021 йил 28 июлдаги 16-мҳ-сонли буйруғи (рўйхат рақами 3313, 28.07.2021 й.) таҳририда — Қонунчилик маълумотлари миллий базаси, 28.07.2021 й., 10/21/3313/0724-сон)
Олдинги таҳрирга қаранг.

Мен (Биз)____________________________________________________________________________________Ф.И.О., ёши

____________________________________________________________________________________________Ф.И.О., ёши

биометрик паспорт ёки идентификация ID-карта маълумотлари: ________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Менга (бизга) қуйида кўрсатилган усулда ёрдамчи репродуктив технологияларни қўллашингизни сўрайман (сўраймиз):

экстракорпорал уруғлантириш (ЭКУ)
тухумҳужайрани экстракорпорал уруғлантириш инъекция йўли билан унга сперматозоид юбориш (ЭКУ + ИКСИ)
сунъий уруғлантириш (СИ)
қуйидагилардан фойдаланилган ҳолда:
криоконсервацияланган/криоконсервация қилинмаган спермаси
криоконсервацияланган/криоконсервация қилинмаган ооцитлари
криоконсервацияланган/криоконсервация қилинмаган эмбрионлар билан

Преимплантацион генетик таҳлил ўтказишингизни сўрайман (сўраймиз):

эмбрионлар/ооцитларни, қуйидагилар бўйича нуқсонларни аниқлаш мақсадида

___________________________________________________________ хромосомаси бўйича

Менга (бизга) ЭКУ/ЭКУ+ИКСИ/СИ усулида даволаш тартиби тушунтирилди ва қуйидагилар маълум қилинди:

ҳомиладор бўлишдан олдин даволаниш ҳаракатлари бир неча маротаба бўлиши мумкин;
даволаниш жараёнида аввалда маълум бўлмаган фактлар аниқланиши мумкин, шу туфайли даволаниш режаси ёки усулини ўзгартириш талаб этилиши мумкин;
даволаниш самарасиз бўлиши мумкин;
бепуштликни ёрдамчи репродуктив технологиялардан фойдаланган ҳолда бартараф этилиши ҳомилада туғма касалликлар хавфини оширмайди, бироқ камайтирмайди ҳам;
ҳозирги кунда фан ва тиббий амалиётда репродуктив ҳужайралар ва гонада тўқималарини музлатиш/муздан эритиш туғилажак фарзанднинг соғлиги учун зарарли асоратлар мавжуд ёки мавжуд эмаслиги тўғрисида қатъий хулоса чиқариш учун етарли даражада кузатувлар мавжуд эмас.

Менга (бизга) шифокор томонидан даволаниш жараёнида энг яхши натижаларга эришиш учун дори воситаларини ишлаб чиқарувчилар, уларнинг аннотацияларида бепуштлик кўрсатма сифатида ёки ҳомиладорликка қарши кўрсатма сифатида баён қилмаган дори воситалари қўлланилиши мумкинлиги тушунтирилди. Мен (биз) бу дори воситаларидан фойдаланиш афзалликларини ва юзага келиши мумкин бўлган хавфларни тушундим (дик). Мен (биз) ушбу препаратлардан фойдаланишга:

розилик бераман (миз) розилик бермайман (миз).

ЭКУ/ЭКУ+ИКСИ/СИ ўтказилгандан кейин қолган менинг (бизнинг) жинсий ҳужайраларимизни/эмбрионларимизни сўрайман(миз):
криоконсервациялашни;
утилизациялашни.
Менга (бизга) маълум бўлган менинг (бизнинг) соғлиғим(миз) аҳволи, оилам(из)даги ирсий, таносил, руҳий ва бошқа касалликлар тўғрисида барча маълумотларни шифокорга маълум қилганлигим(миз)ни баён қиламан(миз).

Мен (биз) ЭКУ/ЭКУ+ИКСИ/СИ усулида даволаш муолажасини бажариш ва тухумдонлар функциясига таъсир кўрсатувчи (тухумдонлар гиперстимуляцияси синдроми, тухумдоннинг ретенцион кисталари шаклланиши, аллергик реакциялар ва дорилар ишлаб чиқарувчиси томонидан кўзда тутилган бошқа ножўя таъсирлар) дори воситаларидан фойдаланиш асоратларга (қон кетиши, яллиғланиш, яқин жойлашган аъзолар яраланиши) олиб келиши мумкинлиги тўғрисида огоҳлантирилдим(дик).
Даволаниш натижасида содир бўлган ҳомиладорлик бачадондан ташқари, кўп ҳомилали ҳамда ҳомиладорликнинг тўхташи мумкинлиги тўғрисида мен (биз)га маълум.
Мен (биз) тиббиёт ташкилоти мутахассислари томонидан мен (биз)га тақдим этилган муолажа, тиббий ёрдам кўрсатиш усуллари, у билан боғлиқ асоратлар, даволанишнинг мавжуд вариантлари, унинг оқибатлари ҳамда тахминий натижалар тўғрисида барча маълумотни диққат билан ўқидим(дик) ва барчасини тушунганим(миз)ни тасдиқлайман (миз). Мен (биз) мени (бизни) қизиқтирадиган ёки менга (бизга) бу соҳада тушунарсиз бўлган масалаларни муҳокама қилиш имконига эга бўлдим (бўлдик). Барча берган саволларга мен (биз) қониқарли жавоб олдим (олдик). Менинг (бизнинг) қарорим(из) эркин бўлиб, ушбу муолажани ўтказиш учун хабардор ҳолатда ўз ихтиёрим(из) билан розилик беришим(из)ни ифодалайди.

____________________________________________________________________________________________

(розилик берувчи шахс(лар)нинг Ф.И.О., имзоси)

____________________________________________________________________________________________

(суҳбат ўтказган шифокорнинг Ф.И.О., имзоси)

____________________________________________________________________________________________

(тўлдирилган санаси ва вақти)

(1-илова Ўзбекистон Республикаси соғлиқни сақлаш вазирининг 2021 йил 7 майдаги 5-сонли буйруғи (рўйхат рақами 3217-1, 17.05.2021 й.) таҳририда — Қонунчилик маълумотлари миллий базаси, 17.05.2021 й., 10/21/3217-1/0463-сон)

Т/р

Қарши кўрсатмалар номи

Қарши кўрсатмалар шакли, босқичи, даражаси, фазаси

Изоҳлар

Айрим инфекцион ва паразитар касалликлар

1.

Сил касаллиги:

Барча фаол шакллари

а) бактериологик ва гистологик йўл билан тасдиқланган нафас олиш аъзоларининг сил касаллиги

б) бактериологик ва гистологик йўл билан тасдиқланмаган нафас олиш органлари сил касаллиги

Ўпка-юрак етишмовчилиги аниқланганда ЁРТ қўлланилмайди.

в) асаб тизими сил касаллиги

г) бошқа аъзолар ва тизимларнинг сил касаллиги

д) суяклар ва бўғимлар сил касаллиги

е) сийдик йўли аъзоларининг сил касаллиги (аёлларда)

ж) ичак ва қорин бўшлиғининг лимфа тугунларининг сил касаллиги

з) сил перикардити

Констриктив перикардит

Юрак етишмовчилиги ривожланиши билан ва жарроҳлик амалиётини ўтказиш имкони бўлмаганда ЁРТ қўлланилмайди.

2.

Вирусли гепатит: Ўткир гепатитлар: А, В, С, D, G; Сурункали гепатитлар хуруж фазасида (сариқлик, индикаторли ферментларнинг юқори даражалари)

3.

Одам иммун танқислиги вируси (ОИВ) билан орттирилган касаллиги

Босқичлари: Инкубация (1 босқич), бирламчи белгилари (2А, 2Б, 2В), иккиламчи белгиларини жадаланиши (4А, 4Б, 4В); терминал (5 босқич)

Касалликни 1, 2 А, 2Б, 2В босқичларида ЁРТдан фойдаланишни касаллик субклиник босқичига ўтгунгача қадар қолдириш. Касалликни 4А, 4Б, 4В босқичларда ЁРТдан фойдаланишни касаллик камида 6 ойлик ремиссия босқичига ўтгунига қадар қолдириш

4.

Сифилис (захм) эркак ёки аёлда

ЁРТни касалликдан тузалгандан сўнг қўллаш мумкин.

Ўсма касалликлар

5.

Ҳар қандай локализацияли ёмон сифатли ўсма касалликлари

Барча фаол шакллари

Анамнезда ёмон сифатли ўсма касалликлар мавжуд бўлганда ЁРТдан фойдаланиш масаласи шифокор-онкологнинг хулосаси асосида ҳал қилинади.

6.

Жарроҳлик даволашни талаб қиладиган бачадон ва/ёки тухумдонлар бези яхши сифатли ўсма касалликлар

Барча фаол шакллари

Қон ва қон ҳосил қилувчи органлар касалликлари

7.

Илк бор аниқланган ўткир лейкозлар

Барча фаол шакллари

8.

Миелодиспластик синдромлар

Барча фаол шакллари

9.

Юқори хавф гуруҳидаги лимфомалар

Барча фаол шакллари

10.

Лимфогранулематоз

Барча фаол шакллари

11.

Сурункали миелолейкоз: а) тирозинкиназ ингибиторлари билан даволашни талаб қиладиган б) касалликнинг терминал босқичи

Барча фаол шакллари

12.

Сурункали миелопролифератив касалликлар

Бластли криз

13.

Апластик камқонлик касаллиги

Оғир тури

14.

Гемолитик камқонликлар: ўткир гемолитик кризлар

Оғир қайталанувчи кечиш

15.

Идиопатик тромбоцитопеник пурпура

Сурункали доимо қайталанувчи кечиш, ҳар қандай даволаш турларига рефрактерлиги

16.

Ўткир порфирия ҳужуми, охирги ҳужумдан кейин «ёруғ» даврининг давомийлиги икки йилдан кам

Барча фаол шакллари

17.

Геморрагик васкулит (Шенлейн-Генох пурпураси)

Оғир қайталанувчи кечиш

Буйраклар зарарланаши ва буйрак, ўпка, ошқозон-ичак трактининг етишмовчилиги ривожланиши

18.

Антифосфолипидли синдром

Оғир кечиши

Анамнезда қайта мияда қон айланиши бузилишлари, юрак клапани нуқсонлари шаклланиши, буйраклар зарарланиши, артериал гипертензия ва буйрак етишмовчилиги билан

Эндокрин тизими касалликлари, овқатланиш ва моддалар алмашинуви бузилиши

19.

Қандли диабет билан терминал буйраклар етишмовчилиги (ўрнини босувчи буйрак давоси ва буйракни трансплантация қилиш имкони йўқлиги)

Оғир кечиши

20.

Буйрак трансплантациясидан кейинги қандли диабет

Оғир кечиши

21.

Қандли диабет ва пролифератив ретинопатия ривожланиши билан

Барча фаол шакллари

22.

Гиперпаратиреоз

Оғир шакли, висцерал ва суякли намоёнлари билан

Руҳий бузилишлар

23.

Сурункали ва давомли руҳий бузилишлар, оғир ва барқарор оғриқ билан (психозлар ва ақлий заифлик) ёки ҳомиладорлик ва туғруқ таъсирида зўрайишининг катта эҳтимоли билан

24.

Ирсий ва дегенератив руҳий бузилишлар

25.

Яққол ифодаланган психоген бузилишлар

26.

Психоактив моддаларни истеъмол қилиш билан боғлиқ руҳий бузилишлар

27.

Кайфият бузилиши (аффектив бузилишлар)

Турғун суицидли йўналганликда ва суицидли ҳаракатларни амалга ошириш хавфида ЁРТ қўлланилмайди.

Асаб тизими касалликлари

28.

Асаб тизимининг турли этиологияли оғир ногиронловчи нокурабелли касалликлар, яққол ифодаланган ҳаракатланишдаги ва руҳиятдаги бузилишлар билан кечиши

Қон айланиш тизими касалликлари

29.

Юракнинг ревматик нуқсонлари:

а) қон айланиши етишмовчилиги билан кечиши

2Б, 3 даражаси

б) юқори ўпка гипертензияси билан кечиши

в) анамнезда тромбоэмболик асоратлар билан ҳамда юрақ бўшлиқларида тромб мавжудлиги

30.

Кардиомиопатиялар:
а) дилатацион кардиомиопатия

б) рестриктив кардиомиопатия

в) гипертрофик кардиомиопатия, юракнинг чап, ўнг ёки иккала қоринчалари чиқариш трактининг ифодаланган обструкцияси

г) гипертрофик кардиомиопатия, чап қоринчанинг чиқариш тракти обструкциясиз, юрак уриш мароми мураккаб бузилиши билан

31.

Аэрз (Айерс) касаллиги (синдроми) (ўпка артерияларининг ажратилган склерози, ўпка гипертензияси билан)

32.

Кардиохирургик аралашувлардан кейинги ҳолат:

а) туғма юрак нуқсонини паллиатив (нотўлиқ) коррекциясидан кейин

б) туғма юрак нуқсонини жарроҳлик коррекциясидан кейин, ўпка гипертензиясининг қолдиқ белгилари билан

в) юракнинг ҳар қандай нуқсонини жарроҳлик коррекциясидан кейин, қониқарсиз натижа билан бажарилганда

г) кўп клапанли протезлаш

33.

Томирлар касалликлари:

а) аорта ва унинг тармоқлари касалликлари:

ҳар қайси бўлимдаги (кўкрак қафаси, қорин бўшлиғи) аорта аневризмаси, шу жумладан реконструктив операциялардан кейин — шунтирлаш, протезлаш

магистрал артериялар аневризмалари (миядаги, буйракдаги, қовурға билан қорин орасидаги, талоқдаги ва ш.к.), шу жумладан хирургик даволашдан кейин

б) тромбоэмболик касаллик ва тромбоэмболик асоратлар (мия, қўллар, оёқлар, буйраклар, мезентериал томирлар ҳамда ўпка артериялари тармоқлари томирларининг тизимли эмболиялари)

34.

Гипертоник касаллиги

2 В ва 3-босқичларидадаволаш самарасиз бўлганда

Нафас аъзолари касалликлари

Оғир нафас етишмовчилиги ривожланганлиги ҳолатида, бирламчи ўпка хасталиги усусиятлари ва/ёки ўпка гипертензиясидан қатъи назар ЁРТ қўлланилмайди.

Овқат ҳазм қилиш аъзолари касалликлари

35.

Жигар етишмовчилиги, жигарнинг бирламчи касаллигидан қатъи назар

36.

Жигар циррози, қизилўнгач томирларидан қон кетиши хавфи билан портал гипертензияси билан, буйрак етишмовчилиги

37.

Жигарнинг ўткир ёғли дистрофияси

38.

Крон касаллиги, стеноз, оқма, шимиш бузилиши ва қон кетиш асорати билан

39.

Носпецифик ярали колит, йўғон ичакнинг токсик дилатацияси, профузли ич кетиши, ичакдан кўп миқдорда қон кетиш асорати билан

40.

Целиакия, ингичка ичакда шимиш бузилиши билан

Ташхис ингичка (ўн икки бармоқли) ичакни гистологик текширув таҳлили ва иммунологик тестларда глиадин ва тўқима трансглутамазага антитаначаларни аниқлаш орқали тасдиқланиши лозим.

41.

Қорин девори чураси

Катта ўлчамли, қорин девори айирилиши ва жаррохлик коррекцияси имконсиз бўлганда.

42.

Ичакнинг ёпишиб қолиш касаллиги, ичак тутилиши хуружлари билан

43.

Ичак оқмалари

Жарроҳлик даволашнинг имконсиз бўлганда.

Сийдик йўли тизими касалликлари

44.

Ўткир гломерулонефрит

45.

Сурункали гломерулонефритнинг ҳар қандай шакли

Зўрайиш босқичи

46.

Ҳар қандай этиологиядаги сурункали буйрак етишмовчилиги

Ҳар қандай ташхисда ҳомиладорликкача қон зардобдаги креатинин миқдори 200 мкмоль/л (1,8 мг/дл) дан ортиқ бўлмаслиги шарт.

Ҳомиладорлик, туғруқ ва туғруқдан кейинги давр

47.

Ел бўғоз, шу жумладан аввалда ўтказилган (камида икки йил)

48.

Хорионэпителиома

Суяк-мушак тизими ва бириктирувчи тўқималар касалликлари

49.

Ревматоидли артрит, бошқа аъзо ва тизимларни жалб қилган ҳолда

Тез ривожланаётган кечиши назоратланманган юқори фаоллиги билан

50.

Тугунчали полиартериит

Оғир кечиши

Полиорганли зарарланиш ва ёмон сифатли гипертензия ҳолатларида

51.

Ўпкани зарарлантирувчи полиартериит (Чердж-Стросс)

Оғир кечиши

Ўпка зарарланиши, қон қусиш ва нафас олиш етишмовчилиги ҳолатларида

52.

Вегенер гранулематози

Оғир кечиши

Ўпка ва буйрак зарарланиши ва уларнинг етишмовчилиги ҳолатларида

53.

Аорта ёйи синдроми (Такаясу) (носпецифик аортоартериит)

Оғир кечиши

Юракнинг аортал клапанлари шикастланиши қон айланиши етишмовчилиги ҳолатларида

54.

Тизимли қизил бўрича

Касалликни ўткир ва сурункали кечиши тез-тез қайтарилиши билан

Буйракларни (нефрит нефротик синдром билан), марказий асаб тизимини (қайталанувчи эписиндром) юракни клапанлар нуқсонлари шаклланиши билан, ўпкаларни шикастланишлари ва ушбу аъзолар фаолиятининг бузилиш белгилари билан

55.

Дермато (поли) миозит

Оғир кечиши, глюкокортико-идларнинг юқори дозалари ёрдамида узоқ муддатли даволашни талаб қилган

Юрак зарарланиши, юрак уриши ва юрак уришининг бузилиши ва қон айланиши етишмовчилиги белгилари билан

56.

Ривожланаётган тизимли склероз (тизимли склеродермия)

Ўткир ва сурункали кечиши, жараённинг юқори фаоллиги билан

Буйрак, ўпка, юрак зарарланиши, уларнинг фаолиятининг бузилиши билан

57.

Қуруқ синдром (Шегрен)

Оғир кечиши

Ўпка ва буйрак зарарланиши, уларнинг фаолиятининг етишмовчилик белгилари билан

Ривожланишнинг туғма нуқсонлари

58.

Бачадоннинг туғма аномалиялари (нуқсонлари), бу ҳолатда эмбрионларни имплантацияси ёки ҳомиладорликдан сақланишнинг имкони бўлмаганда

ЁРТдан фойдаланиш имконияти ва унинг турлари тўғрисидаги масаласи шифокорлар консилиуми томонидан ҳал қилинади.

59.

Юракнинг туғма нуқсонлари

а) патологик қон отилиши мавжудлигида (қоринчалар олдиаро тўсиқнинг нуқсони, қоринчалараро тўсиқнинг нуқсони, очиқ артериал оқим):

қон айланиши етишмовчилиги (ҚЕ) кечиши билан

ҚЕ 2Б, 3 даража

ўпка гипертензияси кечиши билан

2 — 4 даражали ўпка гипертензияси (Хит-Эдвардс бўйича таснифи)

бактериал эндокардит билан асоратланган

б) чап қоринчадан (аорта стенози, аорта коарктацияси) ёки ўнг қоринчадан (ўпка артерияси стенози) қон чиқиши қийинлашган юрак нуқсонлари:

ҚЕ кечиши билан — постстенотик кенгайиш мавжуд бўлганда (аорта ёки ўпка артерияси аневризмаси)

ҚЕ 2А ва ундан юқори даража

в) 3-4 даражали регургитация ва юрак уриши ритмининг мураккаб бузилишларкечиши билан атриовентрикуляр клапанларнинг туғма нуқсонлари

г) Фалло тетрадаси

Нокорригирланган паллиатив жарроҳлик амалиётлардан кейин

д) Фалло пентадаси

Нокорригирланган паллиатив жарроҳлик амалиётлардан кейин

е) Эбштейн аномалияси

Нокорригирланган

ж) юракнинг мураккаб туғма нуқсонлари (магистрал томирларини транспозицияси, атриовентрикуляр коммуникациянинг тўлиқ шакли, умумий артериал ствол, юракнинг ягона қоринчаси, атриовентрикуляр ёки ярим ой клапанлар атрезияси)

з) Эйзенменгер синдроми

и) Лютембаше синдроми

60.

Ягона буйрак (туғма ёки нефрэктомиядан сўнг), азотемияда, артериал гипертензияда, сил касалида, пиелонефритда, гидронефрозда

61.

Сийдик қопи экстрофияси

62.

Туғма кўпсонли артрогрипоз

63.

Суяклар ва умуртқанинг дистрофик дисплазияси

64.

Суякларнинг туғма мўртлиги (якунланмаган остеогенез)

65.

Қўл ёки оёқларнинг туғма йўқлиги

66.

Краниосиностоз

Олдинги таҳрирга қаранг.

Эмбрион(лар) редукциясини амалга ошириш учун ихтиёрий розилик
АРИЗАСИ

Мен___________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

ёшим _______________________________________________________________________________________

биометрик паспорт ёки идентификация ID-карта маълумотларим ________________________________________

_________________________________________________________________________________________ да

(Ф.И.О.)

мавжуд бўлган кўп ҳомилалик туфайли ҳомила тушиш хавфи бўлганлиги сабабли __________________ эмбрион(лар) редукциясини бажаришингизни сўрайман.

Эмбрионлар редукциясини ўтказиш тартиби тушунтирилди.
Эмбрионлар редукцияси ҳомиладорликни тўхтатишга олиб келиши мумкинлиги тўғрисида огоҳлантирилдим.
Шифокорлар ҳамда тиббиёт ходимларига боғлиқ бўлмаган ҳолда бачадон ичи жарроҳлик амалиёти натижасида юз берган қуйидаги асоратлар бўлиши маълум қилинди:
қон кетиш;
инфекцион-септик касалликлар;
қўлланилган дори-воситаларига аллергик реакциялар;
тромбоэмболик асоратлар;
ривожланиши мумкинлигида интенсив даволаш ва/ёки режада бўлмаган жарроҳлик амалиётларини (бачадон ва унинг қисмларини олиб ташлаш кабигача) талаб қилиниши.

Шифокорга

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ да

(Ф.И.О.)

соғлиғи(м), ирсий, венерик, психик ва оила(м)даги бошқа касалликлар ҳақида барча маълумотларни берганлигимни маълум қиламан.

Мен тиббиёт ташкилоти мутахассислари томонидан тақдим этилган муолажа, тиббий ёрдам кўрсатиш мақсади, усуллари, улар билан боғлик бўлган хавфлар, бўлиши мумкин бўлган жарроҳлик амалиётлар, уларнинг асоратлари, шунингдек кутилаётган натижалар тўғрисида маълумотларни диққат билан ўқиганлигимни, шифокор билан бу соҳада мени қизиқтирган барча масалалар бўйича суҳбат ўтказилганлигини тасдиқлайман. Берган саволларимга қониқарли жавоб олдим. Менинг қарорим эркин бўлиб, ушбу муолажанинг қўлланилишига розиман.

____________________________________________________________________________________________

(розилик берувчи шахс(лар)нинг Ф.И.О., имзоси)

____________________________________________________________________________________________

(даволовчи шифокорнинг Ф.И.О., имзоси)

____________________________________________________________________________________________

(тўлдирилган санаси ва вақти)

(3-илова Ўзбекистон Республикаси соғлиқни сақлаш вазирининг 2021 йил 7 майдаги 5-сонли буйруғи (рўйхат рақами 3217-1, 17.05.2021 й.) таҳририда — Қонунчилик маълумотлари миллий базаси, 17.05.2021 й., 10/21/3217-1/0463-сон)