ИЛОВА
1-ИЛОВА
2-ИЛОВА
3-ИЛОВА
| | | |
«ТАСДИҚЛАЙМАН» | |
| | | | ______________________________________ | |
| | | |
(Божхона органи бошлиғи) | |
| | | | ______________________________________ | |
| | | |
(лавозими, унвони, Ф.И.О.) | |
| | | | ______________________________________ | |
| | | |
(имзоси гербли муҳр билан тасдиқланади) | |
| | | | | |
|
Ходимнинг олган тан жароҳати бўйича _________-сон | ||||
|
ДАЛОЛАТНОМА | ||||
| 1.________________________________________________________________________________________________ | ||||
|
(тан жароҳати олган ходимнинг лавозими, унвони, Ф.И.О., туғилган йили) | ||||
| _________________________________________________________________________________________________ | ||||
| 2. Тан жароҳати олинган жой _________________________________________________________________________ | ||||
| _________________________________________________________________________________________________ | ||||
| 3. Жароҳатланган (яраланиш, контузия, майиб бўлган) вақт _________________________________________________ | ||||
| _________________________________________________________________________________________________ | ||||
| |
(йил, кун, соат ва дақиқа) |
| ||
| 4. Воқеа тафсилотлари: ______________________________________________________________________________ | ||||
| _________________________________________________________________________________________________ | ||||
| _________________________________________________________________________________________________ | ||||
| _________________________________________________________________________________________________ | ||||
| _________________________________________________________________________________________________ | ||||
| _________________________________________________________________________________________________ | ||||
| 5. Тан жароҳати олишининг сабаблари: _________________________________________________________________ | ||||
| _________________________________________________________________________________________________ | ||||
| _________________________________________________________________________________________________ | ||||
| _________________________________________________________________________________________________ | ||||
| 6. Тан жароҳати олишининг сабаблари ва ҳолатлари бўйича хулоса:___________________________________________ | ||||
| _________________________________________________________________________________________________ | ||||
| _________________________________________________________________________________________________ | ||||
| _________________________________________________________________________________________________ | ||||
|
Далолатномани тузган шахслар: | ||||
| 1.________________________________________________________________________________________________ | ||||
|
(фуқаронинг аниқ яшаш манзили Ф.И.О., имзо) | ||||
| 2.________________________________________________________________________________________________ | ||||
|
(эгаллаб турган лавозими, унвони, Ф.И.О., имзо) | ||||
| 3.________________________________________________________________________________________________ | ||||
|
(эгаллаб турган лавозими, унвони, Ф.И.О., имзо) | ||||
4-ИЛОВА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
Бир марталик тўланадиган нафақа бўйича | |||||||||
|
ТАҚДИМНОМА | |||||||||
|
| |||||||||
|
1.________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
(ҳалок бўлган ёки тан жароҳати олган ходимнинг лавозими, унвони, Ф.И.О.) | |||||||||
|
2.________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
(ҳолат юз берган вақт ва унинг тафсилотлари) | |||||||||
|
_________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
_________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
3.________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
(Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлигининг суд-тиббий экспертиза муассасаси хулосасининг қисқача мазмуни) | |||||||||
|
_________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
_________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
4.________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
(ходимга ёки унинг меросхўрига тўланиши тавсия этилаётган нафақа миқдори) | |||||||||
|
| |||||||||
|
Кадрлар бошқармаси бошлиғи |
|
| |||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.) | ||
|
Р О З И М А Н | |||||||||
|
Юридик бошқарма бошлиғи |
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.) | ||
|
Молия-иқтисодиёт бошқармаси бошлиғи |
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.) | ||
|
Шахсий хавфсизлик бошқармаси бошлиғи |
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.) | ||
|
Қ Ў Ш И Л А М А Н | |||||||||
|
Ўзбекистон Республикаси Давлат божхона қўмитаси раисининг ўринбосари |
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.) | ||
|
5.________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
( Ўзбекистон Республикаси Давлат божхона қўмитаси раиси томонидан ходим ёки унинг меросхўрига тўланиши кўрсатилган нафақа миқдори) | |||||||||
|
| |||||||||
|
Ўзбекистон Республикаси Давлат божхона қўмитаси раиси (махсус унвони) |
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.) | ||