Ўзбекистон Республикаси Ички ишлар вазирлиги
Ўзбекистон Республикаси Олий суди
Ўзбекистон Республикаси Бош прокуратурасининг
ИЛОВА
1-ИЛОВА
|
Мастлик ҳолатини аниқлаш | |||||||||
| 20___й. «____»____________ | |||||||||
| Фамилияси, исми, отасининг исми __________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Ёши (туғилган йили) _____________________________________________________________________ | |||||||||
| Қаерда ва ким бўлиб ишлайди ______________________________________________________________ | |||||||||
| Ким томонидан ва қачон (аниқ вақти) текширишга юборилган _____________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Текширув ўтказилган кун ва аниқ вақт _______________________________________________________ | |||||||||
| Ким томонидан текширилган (шифокор) _____________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Текширилиш сабаби: транспорт бошқараётганлик вақтида мастлик ҳолатига гумон, тиббий ёрдам кўрсатиш ва бошқа ҳолатларда текшириш (сабаби кўрсатилсин) ___________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Текширилувчининг ташқи кўриниши: кийимлари ҳолати, тери қоплами, жароҳат (яраланиш, лат ейиш ва бошқалар) _____________________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Ўзини тутиши: зўриққан, индамас, таъсирчан, қўзғалувчан, жаҳлдор, эйфорик ҳолатда, эзма, мижғов, кайфияти ўзгарувчан, уйқусираган, ўз ҳолатидан шикоят қилади (айнан нимага) ________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Эс-ҳуш ҳолати, турган жойига, вақтга ва ўз шахсига бўлган мўлжали _______________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Нутқ қобилияти: фикрларнинг боғлиқлиги, артикуляциянинг бузилиши, сўзларни ноаниқ талаффуз қилади ва бошқалар _____________________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Вегетатив қон-томир реакциялари: (тери қопламлари ҳолати, кўз шиллиқ пардаси, тил, терлаш, уйқучанлик) | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Нафас олиши: тезлашган, секинлашган _______________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Пульс ____________ Қон босими__________________________________________________________ | |||||||||
| Кўз қорачиғлари: торайган, кенгайган, ёруғликка реакцияси _______________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Томонларга қараганда нистагм _____________________________________________________________ | |||||||||
| Ҳаракат доираси ________________________________________________________________________ | |||||||||
| Мимикаси: бўшашган, жонланган __________________________________________________________ | |||||||||
| Қадам босиши: (гандиракланган, оёқларини ҳар томонга ташлаб юради) _____________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| координатор синамалар: тез бурилишлар билан юриш (бурилишларда гандираклаш) ____________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Ташен синамаси ________________________________________________________________________ | |||||||||
| Ромберг ҳолатида синама (оддий ва мураккаблаштирилган) ______________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Аниқ ҳаракатлар (полдан тангани олиш, бармоқ-бурун синамаси) ___________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Қовоқлар, тил, қўл бармоқларининг титраши __________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Текширилувчида марказий асаб тизимининг органик бузилишлари, руҳий-асаб касалликлар белгилари бор-йўклиги, жисмоний толиққанлик ____________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Илгари олган жароҳатлари (текширилувчининг сўзларидан) ______________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Охирги истеъмол қилинган алкоголли ичимликлар ёки дори воситалари ҳақида маълумот: субъектив, объектив (ҳужжатлар бўйича ва бошқа манбалардан) ___________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Оғиз бўшлиғидан алкоголли ёки бошқа моддалар ҳиди __________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Чиқарилган нафас ва организмнинг бошқа биологик муҳитларида алкоголь ва бошқа моддалар мавжуд ёки мавжуд эмаслиги: | |||||||||
| а) чиқарилган нафас алкотестер ёки Раппопорт усули ёрдамида текширилди _________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Текшириш натижалари ва ўтказилган вақти ____________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Қайта текшириш натижалари _______________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| б) биологик муҳит (пешоб, сўлак, лаб юзасидан, қўл бармоқларидан олинган суртма) __________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| қайси усул бўйича _______________________________________________________________________ | |||||||||
| синаманинг олинган вақти ________________________________________________________________ | |||||||||
| Текширув вақти ва натижалари _____________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Текшириш ўтказган тиббий ходимлар Ўз.Р.ЖКнинг 238 ва 240-моддалари бўйича жавобгар ҳисобланади ва огоҳлантирилган ________________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Хулоса: ______________________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Текширув ўтказган шифокор имзоси ________________________________________________________ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| Текширилувчининг текшириш натижалари билан танишганлиги ҳақидаги ёзма билдируви ва имзоси _______ | |||||||||
| ______________________________________________________________________ | |||||||||
| | |||||||||
| | |||||||||
| |
2а-ИЛОВА
|
Т/р |
Тиббий текширувга йўлланма, тўлдирилган сана ва вақт |
Тиббий текширувга олиб келган ходимнинг фамилияси, исми, отасининг исми ва хизмат гувоҳномаси рақами |
Тиббий текширувга олиб келинган шахснинг фамилияси, исми, отасининг исми, туғилган йили |
Текширилувчининг яшаш манзили, иш жойи, лавозими |
Текширилувчи шахсини тасдиқловчи ҳужжат |
Тиббий текширувни ўтказган шифокорнинг фамилияси, исми, отасининг исми |
Тиббий текширув ўтказилган сана ва вақт |
Хулоса (кимё-токсикологик текширув натижаси билан бирга) |
Тиббий текширув баённомасини олган шахснинг фамилияси, исми, отасининг исми, иш жойи, лавозими ва имзоси |
Тиббий текширувни ўтказган шифокорнинг имзоси |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
2б-ИЛОВА