Государственного налогового комитета Республики Узбекистан
постановлением Министерства финансов и
Государственного налогового комитета
Республики Узбекистан от 14 января
2002 года № 10 и № 2002-16
| Размер совокупного дохода | Сумма налога |
| до пятикратного размера минимальной заработной платы |
13 процентов от суммы дохода |
| от пяти (+1 сум) до десятикратного размера минимальной заработной платы |
налог с пятикратного + 21 процент с суммы, превышающей пятикратный размер минимальной заработной платы |
| от десятикратного (+1 сум) размера минимальной заработной платы ивыше |
налог с десятикратного + 30 процентов с суммы, превышающей десятикратный размер минимальной заработной платы |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
Данные о |
1.1. | ИНН юридического лица: | |
1.2. |
Раб. телефон: |
| |||||||||||
|
1.3. |
Наименование юридического лица | | |||||||||||||||
| 1.4. | ИНН физического лица: | |
1.5. |
Ф.И.О : |
| ||||||||||||
| 1.6. |
Вид документа, удостоверяющего личность |
Кем выдан |
Серия |
Номер документа |
Дата рождения | ||||||||||||
| | | | | | |||||||||||||
| 1.7. |
Адрес постоянного места жительства: | Город: | | Район: | | ||||||||||||
| Область: | | Населен. пункт: | | ||||||||||||||
|
Улица: |
| Дом: | |
Корпус: |
| Кв-а: | | ||||||||||
| 1.8. |
Право на льготу 4 кр. разм. мин. з/п | Код оснований: ** | |
№ |
| Срок действия с: |
до |
| |||||||||
| вид документа: | | ||||||||||||||||
| 1.9. | Трудовые отношения (1 — основной, 0 — неосновной) |
1.10. |
Статус (1 — резидент, 0 — нерезидент): | ||||||||||||||
|
|
Группы |
Ставки |
Виды доходов |
Начисленный доход |
Налог на доход |
Проч. удержания и перечисления |
К выдаче на руки | ||||||||||
|
|
|
Доходы, подлежащие полному налогообложению по установленным ставкам | |
х |
х |
х | |||||||||||
| Сумма дохода, полученная на производствах с особо вредными, особо тяжелыми, вредными и тяжелыми условиями труда (не более 25%) |
|
х |
х |
х | |||||||||||||
| Сумма дохода, полученная на производствах с особо вредными, особо тяжелыми условиями труда (не более 20%) |
|
х |
х |
х | |||||||||||||
| Сумма материальной помощи, оказываемая на предприятии |
|
х |
х |
х | |||||||||||||
| Сумма материальной помощи, оказываемая членам семьи умершего работника или работнику в связи со смертью членов его семьи | |
х |
х |
х | |||||||||||||
| Стоимость ценных подарков, полученных от юридических лиц | |
х |
х |
х | |||||||||||||
|
Итого по группе I: |
| |
х |
х | |||||||||||||
|
II. |
13% |
Дополнительные выплаты, связанные с неблагоприятнымиприродно-климатическими условиями | |
х |
х | ||||||||||||
|
III. |
15% |
Дивиденды и проценты (кроме дивидендов полученных по акциям приватизированных предприятий) |
| |
х |
х | |||||||||||
| | |
|
х | ||||||||||||||
| |
IV. |
0% |
Доходы, не облагаемые налогом |
|
х |
х |
х | ||||||||||
| |
V |
| Доходы, направленные на выкуп акции или в уставный капитал юридического лица (кроме дивидендов) |
х |
х |
|
х | ||||||||||
|
Всего по группам I, II, III, IV, V: |
| | | | |||||||||||||
|
|
|
15% |
Дивиденды и проценты | | | | | ||||||||||
|
10% |
Страховые премии, выплаченные на страховку или перестраховку рисков | | | | | ||||||||||||
|
6% |
Телекоммуникации или транспортные услуги для международной связи при передвижении между Республикой Узбекистан и др. государствами (доходы от фрахта) | | | | | ||||||||||||
|
20% |
Роялти, доходы по аренде, доходы от оказания услуг, включая услуги по управлению, консультации и другие доходы, кроме доходов, которые уже облагались налогом на доходы | | | | | ||||||||||||
| * В случае если физическое лицо имеет право на льготу в 4-крат. размере мин. з/п, то по группам I, II, III, и V представляется расшифровка начисленных доходов по месяцам (согласно приложению к сведениям). ** Код оснований заполняется налоговым органом. *** Дивиденды, направленные на выкуп акции или в уставный капитал юридического лица. | |||||||||||||||||
| Главный бухгалтер | | | | ||||||||||||||
|
|
(подпись) |
Ф.И.О. |
Дата заполнения(дд.мм.гг.) | ||||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | |
|
1. |
| ИНН юридического лица ИНН физического лица |
Льгота 4 крат. | ||||||||||
| | |||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | |
|
2. |
Вид дохода |
Доходы, подлежащие полному налогообложению по установленным ставкам |
Сумма дохода, полученная на производствах с особо вредными и тяжелыми условиями труда |
Сумма дохода, полученная на производствах с особо вредными, особо тяжелыми условиями труда |
Сумма материальной помощи, оказываемая на предприятии |
Сумма материальной помощи, оказываемая членам семьи умершего работника или работнику в связи со смертью членов его семьи |
Стоимость ценных подарков, полученных от юридических лиц |
Выходное пособие, выплачиваемое при прекращении трудового договора |
Дополнительные выплаты, связанные с неблагоприятными природно-климати ческими условиями |
Дивиденды и проценты |
Доходы, направленные на выкуп акции или в уставной капитал юридического лица (кроме дивидендов) |
| |
|
Месяц |
Получено всего |
в т. ч.** | |||||||||||
| Доходы по месяцам |
Январь | | | | | | | | | | | | |
| Февраль | | | | | | | | | | | | | |
| Март | | | | | | | | | | | | | |
| Апрель | | | | | | | | | | | | | |
| Май | | | | | | | | | | | | | |
| Июнь | | | | | | | | | | | | | |
| Июль | | | | | | | | | | | | | |
| Август | | | | | | | | | | | | | |
| Сентябрь | | | | | | | | | | | | | |
| Октябрь | | | | | | | | | | | | | |
| Ноябрь | | | | | | | | | | | | | |
| Декабрь | | | | | | | | | | | | ||
|
Главный бухгалтер ____________ |
Фамилия |
| | ||||||||||
|
Имя |
|
Дата заполнения |
| ||||||||||
|
Отчество |
| ||||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Штамп предприятия (организации) В Государственную налоговую инспекцию |
| | | | | | | | | ||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| __________________________________ | | |
Штамп или отметка | ||||||||||||||||
| по ________________________________ | | |
налогового органа | ||||||||||||||||
|
(полное наименование предприятия, организации) |
| | | | | | | | | | | ||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | ||||||
| Идентификационный номер | | | | | | | | | |||||||||||
| | | | | | | | | | | | | | | получено __________ | |||||
за__________________ квартал 20___ г.
|
за _______________ квартал 20___ г. | ||||
|
№ |
Показатели |
Строки | Един. измер. | По данным Плательщика |
|
1. |
Численность физических лиц, получивших доходы с начала года всего |
01 | чел. | |
| в том числе: по совместительству | 02 | чел. | | |
| выполняющие работы по договорам подряда | 03 | чел. | | |
| Из строки 01 иностранные физические лица | 04 | чел. | | |
|
2. |
Задолженность по выплате работникам доходов (за вычетом налогов и обязательных отчислений) на начало отчетного периода | 05 | сум | |
|
3. |
Задолженность по уплате налога на доходы физических лиц на начало отчетного периода | 06 | сум | |
|
Из них, сумма недоимки (переплаты) по налогу на доход по соотношению к выплаченной сумме дохода работников |
07 | сум | | |
|
4.* |
Начислено за отчетный период: | | | |
| сумма дохода работников, подлежащая к выдаче (за вычетом налогов и обязательных отчислений): | | | ||
| за ____________________ месяц | 08 | сум | | |
| за _____________________ месяц | 09 | сум | | |
| за _____________________ месяц | 010 | сум | | |
| Сумма льгот по доходам: | | | ||
| за _____________________ месяц | 011 | сум | | |
| за _____________________ месяц | 012 | сум | | |
| за _____________________ месяц | 013 | сум | | |
| Сумма взносов в ИНПС | | | | |
| за _____________________ месяц | 014 | сум | | |
| за _____________________ месяц | 015 | сум | | |
| за _____________________ месяц | 016 | сум | | |
|
Сумма налога на доходы физических лиц (за вычетом взносов в ИНПС) |
| | | |
| за _____________________ месяц | 017 | сум | | |
| за _____________________ месяц | 018 | сум | | |
| за _____________________ месяц | 019 | сум | | |
|
5.** |
Выплачено в течение отчетного периода | | | |
| Сумма дохода работникам (за вычетом налогов и обязательных отчислений) | | | ||
| в ______________________ месяце | 020 | сум | | |
| в ______________________ месяце | 021 | сум | | |
| в ______________________ месяце | 022 | сум | | |
| Сумма, перечисленная на ИНПС | | | ||
| в ______________________ месяце | 023 | сум | | |
| в ______________________ месяце | 024 | сум | | |
| в ______________________ месяце | 025 | сум | | |
|
Сумма налога на доходы физических лиц (за вычетом взносов в ИНПС) |
| | ||
|
в ______________________ месяце |
026 | сум | | |
| в ______________________ месяце | 027 | сум | | |
| в ______________________ месяце | 028 | сум | | |
|
6. |
Задолженность по выплате дохода работникам (за вычетом налогов и обязательных отчислений) на конец отчетного периода |
029 | сум | |
|
7. |
Задолженность по уплате налога на доходы на конец отчетного периода |
030 | сум | |
|
8.*** |
Сумма недоимки (переплаты) по налогу на доход по соотношению к выплаченной сумме дохода работников на конец отчетного периода | 031 | сум | |
|
9. |
Суммы пени, начисленной самим предприятием за несвоевременную уплату налога на доходы физических лиц | 032 | сум | |
| | | | |
| Руководитель предприятия ___________________ | | _____________________ | |
| |
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
| Главный бухгалтер ___________________________ | | _____________________ | |
| |
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
| | | | |
|
М.П. |
| | «____» _______ 20 ___ г. |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | |
(в сумах) |
|
|
Числа месяца совершенных операций |
Начисленный доход (за вычетом налогов и обязательных отчислений) на день совершения операции за вычетом взносов в ИНПС |
Удержанная сумма для перечисления в ИНПС |
Удержанный налог на доходы на день совершения операции |
Средства, полученные из банка на оплату труда |
Удержания и перечисления для личных нужд работников |
Сумма оплаты дохода в натуральной форме |
Сумма уплаченного налога на доходы за вычетом взносов в ИНПС |
Сумма перечисленного в ИНПС |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
Сальдо |
| | | | | | | |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
27 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31 |
| | | | | | | |
|
Сальдо |
| | | | | | | |
| Руководитель предприятия |
_________________________ |
_________________________ |
| |
(Ф.И.О.) |
(подпись) |
| Главный бухгалтер |
_________________________ |
_________________________ |
| |
(Ф.И.О.) |
(подпись) |
|
|
| |
|
Представляется налогоплательщиком, |
В государственную налоговую инспекцию_____ |
|
Сообщаю, что я, ___________________________________, проживающий(ая) | ||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||
| по адресу:_________________________________________________________ | ||||||||||
|
(Почтовый индекс, полный адрес) | ||||||||||
| __________________________________________________________________ | ||||||||||
| ИНН: | | | | | | | | | | |
Паспортные данные: серия_________________№_______________________________ | ||||||||||
| кем выдан______________________________дата выдачи_________________________________________ | ||||||||||
| Год рождения:______________________Телефон: дом______________________раб.____________________ | ||||||||||
|
| ||||||||||
|
№ |
Место основной работы, где ведется трудовая книжка |
Время работы на предприятии |
Сумма начисленного дохода |
Сумма удержанного налога |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
| | | |
| | ИТОГО: | | | |
|
№ |
Место работы |
Время работы на предприятии (*) |
Сумма начисленного дохода |
Сумма удержанного налога |
|
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
| | ИТОГО: | | | |
|
№ |
Название страны, в которой или из которой получен доход (адрес и название источника выплаты доходов) |
Дата получения доходов |
Сумма полученного дохода |
Сумма налога, уплаченная (удержанная в иностранном государстве) | ||
|
в валюте |
в сумах |
в валюте |
в сумах | |||
|
1. |
| | | | | |
|
2. |
| | | | | |
|
3. |
| | | | | |
| | ИТОГО: | | | | | |
| | | | | |
(сум) |
| |
Вид деятельности или за что получен доход |
Поступления от реализации товаров (работ, услуг) |
Расходы, обязательные платежи, затраты и отчисления, связанные с извлечением дохода |
Доходы от предпринимательской деятельности |
Сумма уплаченного (удержанного) налога |
|
1. |
| | | | |
|
2. |
| | | | |
|
3. |
| | | | |
| | ИТОГО: | | | | |
|
Наименование __________________ серия _________________________№ документа __________________ |
|
(наименование учреждения, выдавшего документ) |
| «___»____________________200___г. |
___________________ |
РАСЧЕТ
суммы налога на доходы физических лиц
| | | | | |
|
№ |
Показатели |
Заполняется плательщиком |
Заполняется налоговым органом |
Примечание |
|
1. |
Общая сумма совокупного дохода |
|
|
|
|
2. |
Общая сумма вычетов из совокупного дохода |
|
|
|
|
3. |
Объект налогообложения |
|
|
|
|
4. |
сумма исчисленного налога |
|
|
|
|
5. |
сумма уплаченного (удержанного) в течение года налога | | | |
|
6. |
Сумма налога, подлежащая | | | |
| |
к доплате |
| | |
| |
к возврату |
| | |
| | Правильность показанных в настоящей декларации сведений подтверждаю: | |||
| | «___»_____________________200__г. |
________________________ |
| |
| | Декларация зарегистрирована в государственном налоговом органе № _______ от «_____» 200_ года | |||
|
_________________________________________________________________________ | ||||
|
- - - - - - - - - - - - -- - - - линия отреза - - - - - - - - - - - - - - - | ||||
| | Декларация о совокупном годовом доходе и приложения из____________________________листов | |||
| физического лица________________________гражданина_______________________за______________год зарегистрирована (принята) в ГНИ ___________________ района № ____________________ от «__» года ___________________________________________________________________________ | ||||
|
(Ф.И.О., должность и подпись ответственного лица) | ||||
| | Печать ГНИ |
| | |
| | Декларация и приложения из ___ листов приняты отделением связи для отправки (оформляется при | |||
| отправке почтой) | | | | |
| |
| |||
к Инструкции о порядке исчисления и
уплаты в бюджет налога на
доходы физических лиц
В Государственную налоговую инспекцию ______________________________________
|
Данная декларация является ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ, ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ |
|
(нужное подчеркнуть) |
| 1. Ф.И.О.____________________________________________________________ |
2. Гражданство_______________________________________________________ |
3. Дата прибытия в Республику Узбекистан, ______________________________ |
4. Адрес постоянного местонахождения в Республике Узбекистан ____________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ |
5. Телефоны служебный №___________________дом. №____________________ |
|
|
7. Занятие, вид деятельности __________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ |
8. Наниматель и его реквизиты _________________________________________ ____________________________________________________________________ |
9. Работодатель в Республике Узбекистан ________________________________ ____________________________________________________________________ |
|
|
Название страны, в которой или из которой получен доход (город и наименование организации, выплатившей доход) |
Дата получения дохода |
Сумма дохода в иностранной валюте |
То же в сумах * |
Сумма удержанного налога в иностр. валюте |
То же в сумах |
№вида дохода по классификации |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
|
| | | | |
| 13. Доходы по дивидендам и процентам. | |||
| 14. Ранее в Республике Узбекистан налоговая декларация о совокупном годовом доходе была представлена (указать последний год и налоговый орган) | |||
| 15. Дополнительные сведения, которые необходимо иметь в виду при рассмотрении вопроса о налогообложении в Республике Узбекистан | |||
| 16. Расчет суммы налога на доходы физических лиц: | |||
| 17. Расчет авансового платежа налога на доходы физических лиц на ____ год. | |||
|
Показатель |
Заполняется плательщиком |
Заполняется государственным налоговым органом |
Примечание |
| Сумма ожидаемого дохода в ________ году | | | |
| Авансовые платежи налога на ________ год: до 15 мая | | | |
|
До 1 5 августа |
| | |
|
До 15 ноября |
| | |
Правильность показанных в настоящей декларации сведений подтверждаю | |||
|
«____»________________200__г. |
________________________________ |
| |
| Декларация зарегистрирована в органе государственной налоговой службе № ______от «___»_______года | |||
|
(Ф.И.О., должность и подпись налогового работника) | |||
| ПРИМЕЧАНИЕ: 1. При отсутствии предварительной декларации на текущий год и сведений о предполагаемом отъезде данные окончательной декларации за предыдущий год принимаются также для расчета авансовых налоговых платежей на текущий год. | |||
|
| |||
| Декларация о совокупном годовом доходе и приложения из ________________ листов физического лица _______________________гражданина ______________ за___________ __________год зарегистрирована (принята) в ГНИ ____________________ района №_____от«____»_______________года | |||
|
(Ф.И.О., должность ответственного лица) | |||
|
|
| | |
| Декларация и приложения из ______ листов принята отделением связи для отправки (оформляется при отправке почтой) | |||
| Отметка отделения связи _____________________ от «___»_________________года. | |||
| | | | | | | | | | | | |
| Сообщаю, что я_______________________________________________________ | |||||||||||
| | | | | | | | | |
(Ф.И.О.) |
| |
| проживающий по адресу:_______________________________________________ ____________________________________________________________________ | |||||||||||
| ИНН: | | | | | | | | | | | |
|
| |||||||||||
|
Вид занятий |
Сумма дохода от реализации изготовленных изделий (оказанных услуг) в месяц, неделю, день |
Число дней, недели или месяцев работы в году |
Сумма дохода | ||||||||
| | | | | ||||||||
| | | | | ||||||||
| | | | | ||||||||
За указанный период мною понесены следующие расходы, связанные с осуществлением названной деятельности: | |||||||||||
|
Виды расходов |
Сумма расходов | ||||||||||
| | | ||||||||||
| | | ||||||||||
| | | ||||||||||
| Таким образом, мой чистый доход за указанный период составил ________ сум. | |||||||||||
|
| |||||||||||
| 1. Место моей основной работы:_____________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||||||||||
| 2. Другие основания, дающие право на льготу по налогу__________________________ _________________________________________________________________________ 3. Другие сведения, которые прошу учесть при рассмотрении вопроса о налогообложении_________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
«____»_____________________200__г. |
_________________________________ | ||||||||||
|
| |||||||||||
|
(Ф.И.О., должность и подпись налогового работника) | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
__________________________________________________________________________ | |||||||||||
|
(Ф.И.О., должность и подпись ответственного лица) | |||||||||||
|
|
| | | | | | | ||||
______________________________________
| | | |
| Полное имя, отчество и фамилия заявителя ______________________________ | ||
|
____________________________________________________________________ | ||
| Страна постоянного местожительства и адрес заявителя ___________________ ____________________________________________________________________ | ||
| В соответствии с положениями Соглашения между Республикой Узбекистан и ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ | ||
|
(название страны, полное название Соглашения) | ||
|
от «___» ___________ ______ г. при выплате в Республике Узбекистан причитающегося мне дохода, полученного от ____________________________ | ||
| |
(указывается вид деятельности) |
|
| в сумме _____________________________________________________________ | ||
| |
(указывается сумма дохода прописью) |
|
| прошу разрешить выплатить доходы _____________________________________ ___________________________________________________________________ | ||
|
(наименование и адрес предприятия, учреждения, организации, выплачивающего эти доходы) | ||
| без удержания налога, с частичным его удержанием (ненужное вычеркнуть) ____________________________________________________________________ | ||
|
(не облагаемый размер из общей суммы налога при частичном освобождении) | ||
|
_____________________(место заполнения) |
____________________(дата) |
____________________ |
|
| ||
| |
(название страны, полное название Соглашения) | |
| от «____» _____________ _________ г. | | |
|
| ||
|
(страна, где оплачивается налог) |
||
| или при частичном освобождении: б) подлежащая уплате в Республике Узбекистан составляет _________________ ____________________________________________________________________ | ||
|
(указать сумму налога, подлежащую к уплате, и освобождаемую сумму) | ||
| Начальник Государственной налоговой инспекции |
_____________________ |
_____________________ |
|
|
||
от «___» ________ ____ г. |
| |
______________________________________
| | | |
| Полное имя, отчество и фамилия заявителя _______________________________ | ||
|
____________________________________________________________________ | ||
| Страна постоянного местожительства и адрес заявителя ____________________ ____________________________________________________________________ | ||
| В соответствии с положениями Соглашения между Республикой Узбекистан и ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ | ||
|
(название страны, полное название Соглашения) | ||
| от «___» ___________ ______ г. при выплате в Республике Узбекистан причитающегося мне дохода, полученного от__________________________________________________________________ | ||
| |
(указывается вид деятельности) |
|
|
1. Наименование и адрес предприятия, учреждения, организации, выплатившей доход __________________________________________________ | ||
| |
(наименование и адрес банка) |
|
| Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. | ||
|
(не облагаемый размер из общей суммы налога при частичном освобождении) | ||
|
______________________ |
_____________________ |
______________________ |
| Отметка налогового органа Республики Узбекистан | ||
|
Подлежит возврату из бюджета____________________________________________________________ | ||
| Начальник Государственной налоговой инспекции |
______________________ |
______________________ |
|
|
||
от «___» ________ ___ г. |
| |