ИЛОВА
1-ИЛОВА
16 ёшгача бўлган ногирон болани ТМЭКда кўрикдан ўтказиш учун | |||||||
20___ йил «___»__________ | _______-сон | ||||||
_______________________________ ___-сонли | |||||||
(вилоят (шаҳар) / республика) | |||||||
___________________________ ТМЭК раисига | |||||||
(туман / туманлараро / шаҳар / ихтисослаштирилган) | |||||||
1. Ногирон боланинг Ф.И.О.:__________________________________________________________. 2. Ногирон боланинг туғилган санаси: __________________________________________________. 3. Ногирон боланинг ота-онаси ёки уларнинг ўрнини босувчи шахснинг Ф.И.О.: ________________________________________________________________________________. 4. Ногирон боланинг ота-онаси ёки уларнинг ўрнини босувчи шахснинг яшаш жойи ва телефон рақами: __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________. 5. ТМК томонидан тиббий хулоса берилган сана: _________________________________________. 6. ТМК тегишли бўлган ДПМнинг номи: ________________________________________________. 7. Ногирон болани ТМЭКга кўрикдан ўтказиш учун юборишнинг мақсади: ________________________________________________________________________________. | |||||||
Пенсия жамғармаси | ____________ (имзо) |
| |||||
| |||||||
16 ёшгача бўлган ногирон болани ТМЭКда кўрикдан ўтказиш учун йўлланманинг қирқма қисми | |||||||
_______-сон | |||||||
_______________________________ ___-сонли ___________________________________ ТМЭК | |||||||
(вилоят (шаҳар) / республика) | (туман / туманлараро / шаҳар / ихтисослаштирилган) | ||||||
томонидан ____ йилда туғилган _______________________________________________ кўрикдан | |||||||
(ногирон боланинг Ф.И.О.) | |||||||
ўтказилиб, унга ТМК томонидан берилган «____» __________ 20___ йилдаги ______ -сонли тиббий хулоса ____________________________ тўғрисида консультатив хулоса чиқарилди. | |||||||
(асослилиги / асоссизлиги ) | |||||||
Тиббий хулоса асоссизлигининг сабаби (агар асоссиз деб хулоса қилинган бўлса): _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________. ТМЭК консультатив хулосаси чиқарилган сана: 20__ йил «_____»_______________. | |||||||
ТМЭК раиси | ______________ | ___________________ | |||||
20__ йил «_____»_______________. |
2-ИЛОВА
Юритилиш бошланди: _________ йил. Юритилиш тугатилди: _________ йил. | ||||||||||||
Т/р | Йўлланманинг санаси ва сони, унинг ТМЭКда рўйхатга олинган санаси | Ногирон боланинг Ф.И.О. | Ногирон боланинг туғилган санаси | Ногирон боланинг қонуний вакилининг Ф.И.О. | Ногирон боланинг қонуний вакилининг яшаш жойи ва телефон рақами | ТМК томонидан ногирон болага берилган тиббий хулосанинг санаси ва сони | ДПМ томонидан тақдим қилинган тиббий ҳужжатлар | Ногирон болага белгиланган қўшимча лаборатор-инструментал текширишнинг тури, йўлланма берилган сана (агар ногирон бола текширишга юборилган бўлса) | Қўшимча лаборатор-инструментал текшириш натижалари (агар ногирон бола текширишдан ўтган бўлса) | ТМЭК консультатив хулосаси | ТМЭК консультатив хулосасини чиқаришда иштирок этган шахсларнинг Ф.И.О ва имзоси (ТМЭК раиси ва аъзолари, Бош ТМЭКнинг тегишли мутахассислари, ТМК раиси ёки врачи) | Изоҳ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
3-ИЛОВА