‎СПРАВКА
‎об обстоятельствах увечья (ранения, травмы, контузии)

‎‎_______________________________________________________________

^{(воинское звание, войсковая часть, фамилия, имя, отчество, год рождения)}

‎‎__________________________________________________________________

‎‎__________________________________________________________________

^{(указать вид, характер и локализацию увечья (ранения, травмы, контузии))}

^{(обязательно указать обстоятельства и причину, при которых получено увечье (ранение, травма, контузия): выполнение боевого, служебного задания, приказа, распоряжения командира, обязанностей военной службы, гражданского долга; на занятиях по боевой, физической подготовке; при обслуживании и ремонте техники, выполнении строительных, хозяйственных и прочих работ; при нарушении требований общевоинских уставов ВС РУ, приказов, наставлений, руководств и инструкций, в том числе по технике безопасности; во внеслужебное время при обстоятельствах, не связанных с выполнением приказа, распоряжения, служебного задания командира; в отпуске, в самовольной отлучке из части или с места службы; при обстоятельствах, связанных с употреблением алкоголя, наркотиков и т. д.).}

^{(наименование учреждения, организации‎}

^{куда представляется справка)‎}

__________________________________________________________________

^{(подпись, фамилия и инициалы)‎}

КОМАНДИРУ (НАЧАЛЬНИКУ)

‎______________________________________________________________

^{(условное наименование воинской части, учреждения, организации МО РУ)}

‎РАПОРТ
‎на выплату единовременного денежного пособия

‎Прошу Вас выплатить мне единовременное денежное пособие в связи с тяжким (средней тяжести) телесным повреждением _____________________

__________________________________________________________________‎,‎

^{(ненужное зачеркнуть)}

К рапорту прилагаю справку, выданную _______________________________

^{(наименование ВВК)}

_______________________ от «____» _______________ 20___ года № ______

‎‎‎__________________________________________________________________‎

^{(воинское звание, подпись, фамилия, имя, отчество военнослужащего)}

СПРАВКА
‎военно-врачебной комиссии

^{(воинское звание, Ф.И.О.)}

^{(число, месяц, год)}

^{(тяжкое или средней тяжести ‎‎телесное повреждение)}

^{(указывается характер и локализация ранения, травмы, контузии)}

^{(указывается наименование военно-лечебного учреждения)}

1. Справки командира воинской части (начальника учреждения) об обстоятельствах увечья (ранения, травмы, контузии) на основании материалов расследования от «____» _______________ 20___ г. № ___;

2. Акта (заключения) судебно-медицинской экспертизы от «___» ___________________ 20___ г. № ___;

‎‎__________________________________________

^{(в/звание, подпись, Ф.И.О. председателя военно-врачебной комиссии)}

__________________________________________‎‎

^{(в/звание, подпись, Ф.И.О. секретаря военно-врачебной комиссии)}