Siyoh bilan toʻldiriladi

Tuzatishlar kiritishga ruxsat etilmaydi

Giyohvandlik dori vositalari uchun retsept blankasi

SHAKLI

TARKIBIDA GIYOHVANDLIK VOSITALARI BOʻLGAN DORILARNI OLISH HUQUQINI BERUVCHI RETSEPT

ZZ № XXXXX

(davolash muassasasining shtampi)

20_____ y. “_____” __________________

M

Rp _____________________________________________________________

D

A

________________________________________________________________

O

X

________________________________________________________________

R

S

________________________________________________________________

I

U

________________________________________________________________

X

S

________________________________________________________________

O

________________________________________________________________

N

H

________________________________________________________________

A

I

D

S

Qabul qilish _____________________________________________________

A

O

________________________________________________________________

B

Q

Fuqaro _________________________________________________________

O

H

L

U

A

J

Kasallik tarixi № ________________________________________________

D

J

I

A

Shifokor ________________________________________________________

T

(aniq)

I

M.Oʻ.

Eslatma: Avval tasdiqlangan blanka namunasi pushti rangda, suv qogʻozidagi himoya belgilari mavjud boʻlgan.

DORIXONA № ____

(dorixona nomi)

Sana

Moddalarning nomi

Miqdori

Tarozida tortdi va berdi

(F.I.O., imzo)

Qabul qildi va tayyorladi

(F.I.O., imzo)

DORIXONALARDA GIYOHVANDLIK VOSITALARINI HISOBGA OLISH KITOBI

Dori vositasi nomi

Oʻlchov birligi _____________________

(xalqaro patentlanmagan nomi) __________________________

Masʼul shaxs _________________________________

^(F.I.O.)

Kirim

Chiqim turlari

Chiqim

Masʼul shaxsning imzosi

oy

oyning boshiga qoldiq

hujjat sanasi va tartib raqami, dori vositasining seriyasi

miqdori

qoldiq bilan birga bir oylik kirim jami

Sana

har bir tur uchun bir oylik alohida chiqim

chiqim turlari boʻyicha bir oylik jami

kitob boʻyicha qoldiq

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

va boshqalar

Yanvar

Retsept boʻyicha

Davolash-profilaktika muassasalari, davolash muassasalari boʻlimlariga, dorixona boʻlimlariga

BALANSDA MAVJUD BOʻLGAN GIYOHVANDLIK VOSITALARI, PSIXOTROP MODDALAR VA PREKURSORLARNI

INVENTARIZATSIYA ROʻYXATI

____________________________________________________

^{(yuridik shaxs nomi)}

20___ yil “________”__________________

Biz, quyida imzolovchilar, komissiya tarkibidagi

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

^{(lavozimi, F.I.O.)}

giyohvandlik vositalari, psixotrop moddalar va prekursorlarni inventarizatsiyadan oʻtkazilgani toʻgʻrisida mazkur inventarizatsiya roʻyxatini tuzdik

T/r

Dori vositasi nomi

(xalqaro patentlanmagan nomi)

Oʻlchov birligi

(amp., tabl.)

Seriya raqami

Daftardagi qoldiq

(dorixona/omborxona; boʻlim)

Haqiqiy qoldiq

(dorixona/omborxona; boʻlim)

* Inventarizatsiya boʻlimlarni hisobga olgan holda oʻtkaziladi.

Komissiya raisi

_______________________________

^{(lavozimi, F.I.O.)}

Komissiya aʼzolari:

_______________________________

^{(lavozimi, F.I.O.)}

T/r

Nima haqida xabar berilmoqda

Xabarnomaning mazmuni

Kim tomonidan xabar berildi

Taqdim etish tartibi

Dorixonalar, davolash-profilaktika muassasalari, ilmiy-tadqiqot institutlari, oliy taʼlim tashkilotlari va nazorat-tahlil laboratoriyalardan giyohvandlik vositalari, psixotrop moddalar va prekursorlar oʻgʻirlanganligi va yoʻqolganligi haqida xabar

Muassasaning nomi va manzili.

Giyohvandlik vositalarini saqlash uchun talab etiladigan maxsus vositalarning mavjudligi

Bino tavsifi (umumiy loyiha asosida qurilgan, moslashtirilgan bino, gʻishtli, yogʻochli).

Giyohvandlik vositalarini saqlash usullari (maxsus jihozlangan xonalarda, seyfda, metall shkaflarda va h.k.). Xonada deraza panjaralarining mavjudligi (ha, yoʻq).

Oʻgʻirlik sodir etilgan yoki yoʻqolgani aniqlangan sana. Oʻgʻirlangan giyohvandlik vositalarining nomi va miqdori. Oʻgʻirlik sodir boʻlgani haqida xabar qilingan sana.

Dorixona mudiri/masʼul shaxs (muassasa rahbari)

Xabarnoma oʻzining yuqori turuvchi tashkilotiga hududiy ichki ishlar boshqarmasi boʻlimlariga berilgan xabarning nusxasini ilova etgan holda taqdim etiladi.

Giyohvandlik vositalari va psixotrop moddalarga yozilgan retseptlarni yoʻq qilish

DALOLATNOMASI

Hayʼat tarkibida (3 ta odamdan kam boʻlmasligi kerak)

F.I.O., lavozimi

Kun, oy, yil

Quyidagi miqdorda_____________________________________________________________

^{(soʻz bilan yozgan holda)}

__________________ dan ____________________________ gacha davr uchun yozib berilgan giyohvandlik vositalari va psixotrop moddalarga yozilgan retseptlar yoʻq qilindi.

Retseptlar yoqish yoʻli bilan yoʻq qilindi.

Hayʼat aʼzolarining imzosi:

“TASDIQLAYMAN”

Boʻlim mudiri

____________________________

^{(F.I.O. va imzo)}

20____ yil “___”_______________

_____________________________________________________

^{(davolash-profilaktika muassasasining nomi)}

ichki dorixonasidan giyohvandlik vositalarini olish uchun

_______-SONLI TALABNOMA

20____ yil “___” _____________

______________________________________

^{boʻlim nomi}

T/r

Giyohvandlik vositasi nomi (xalqaro patentlanmagan nomi), chiqarilish shakli

Oʻlchov birligi

(ampulalarda, tabletkalarda)

Soʻralgan miqdori

Berilgan miqdori

Seriya raqami

Bir donasining narxi

Umumiy narxi

Berdi:___________________________________

Qabul qildi: ______________________________

^{(dorixona mudiri F.I.O. va imzosi)}

^{(katta hamshira F.I.O.)}

№

KIRIM

CHIQIM

T/r

Olingan sanasi va hujjat raqami

Dori vositasi nomi (xalqaro patentlanmagan nomi), dozasi, oʻlchov birligi, seriyasi

Miqdori

Umumiy miqdori (kirim bilan qoldiq)

Katta hamshira F.I.O., imzo

Berilgan sana

Miqdori

Seriya raqami

Kimga berildi, hamshira familiyasi

Qoldiq

Olgan shaxs imzosi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

№

KIRIM

CHIQIM

Qoldiq

Hamshira imzosi

Boʻlim mudirining imzosi

T/r

Olingan sana

Dori vositasining nomi (xalqaro patentlanmagan nomi), dozasi, oʻlchov birligi, seriyasi

Miqdori

Umumiy miqdori (kirim bilan qoldiq)

F.I.O., imzo

Berilgan sana

Bemorning F.I.O., kasallik tarixi raqami

Miqdori

Seriyasi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

T/r

KIRIM

CHIQIM

Hujjatning kelib tushgan sana

Qayerdan olindi va hujjat raqami

Miqdori

Seriya raqami

Blanklarning umumiy miqdori

Berilgan sana

Seriya raqami

Miqdori

Kimga berildi, shifokorning F.I.O.

Qabul qiluvchining imzosi

Qoldiq

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

________-SONLI BIRIKTIRUVCHI TALON

20____ y. “___”___________dan

DPM shtampi

DORIXONA MUDIRIGA

____________________________________________________________________________________

^{/muassasa va tuman nomi/}

Bemor biriktiriladi ____________________________________________________________________________________

^{/F.I.O., tugʻilgan yili/}

bemorning shaxsiy-ambulatoriya varaqasi tartib raqami _________

Tashxis __________________________________________________________________________________

giyohvandlik vositasini olish uchun ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

^{/giyohvandlik vositalaridan biri koʻrsatilsin (xalqaro patentlanmagan nomi)}

kunlik qabul qilish normasi __________________________________________________________________

^{/doza va miqdori/}

muhr oʻrni

Bosh shifokor _______________________________

SHMK raisi _________________________________

Davolovchi shifokor __________________________

_________________________________________________________________________________________________

^{(tashkilot nomi)}

Dori vositasi nomi (xalqaro patentlanmagan nomi) _________________________________

Oʻlchov birligi _____________________________________________________________

Oy

Oy boshidagi qoldiq

KIRIM

Qoldiq bilan birga bir oylik kirim jami

CHIQIM

Bir oylik jami chiqimlar

Qoldiq

Masʼul shaxsning imzosi

Kimdan olindi

Hujjat raqami va sanasi

Miqdori

Kimga berildi

Hujjat raqami va sanasi

Miqdori

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Nomi (xalqaro patentlanmagan nomi) __________________

Oʻlchov birligi _____________________________________

KIRIM

BERILDI

CHIQIM

Kelib tushgan sana

Kimdan olindi, hujjat raqami

Seriya yoki sinov raqami

Miqdori

Tahlil oʻtkazuvchiga tahlil uchun berilgan miqdori va berilgan sana, tahlil oʻtkazuvchining imzosi

Tahlil uchun sarf boʻlgan vosita miqdori

Tahlil oʻtkazilgan sana va uning imzosi

Tahlil natijalari

Tahlildan ortgan qoldiq

Tahlildan ortgan qoldiqni omborxonaga topshirilgani yoki uning yoʻq qilingani toʻgʻrisidagi maʼlumotlar

Laboratoriya mudirining imzosi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Nomi ( xalqaro patentlanmagan nomi) ___________________

Oʻlchov birligi _____________________________________

KIRIM

CHIQIM

Imzo

Qoldiq

Olingan sana

Qayerdan olindi va hujjatning raqami

Miqdori

Masʼul shaxs F.I.O. va imzosi

Berilgan sana

Kimga berildi, nimaga sarflandi

Miqdori

Berdi

Qabul qildi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

T/r

Bemorning F.I.O.

Ambulator kartasi nomeri

Retsept yozilgan sana

Dori vositasining nomi, (xalqaro patentlanmagan nomi) dozasi, shakli

Retseptdagi dori vositasining miqdori

Shifokorning F.I.O.

Shifokor imzosi

20_ y____________________ uchun ambulator bemorlarga psixotrop moddalar uchun yozib berilgan retseptlarni va retseptdagi psixotrop moddalar miqdori boʻyicha hisobot

__________________________________________________________________________

^{(yuridik shaxsning nomi, STIR kodi)}

Psixotrop modda nomi (xalqaro patentlanmagan nomi), dozasi, shakli

Alohida har bir turi boʻyicha yillik ehtiyoji

Yozib berilgan retseptlar soni, dona

Retseptdagi psixotrop moddalar miqdori, tab, amp.

Dori vositasi nomi (xalqaro patentlanmagan nomi) ____________________________

Oʻlchov birligi ____________________________

Masʼul shaxs ___________________________________________________

^(F.I.O.)

Kirim

Chiqim

Har bir tur uchun bir oylik alohida chiqim

Chiqim turlari boʻyicha bir oylik jami

Oy oxiriga qoldiq

Masʼul shaxsning imzosi

Oy

Oy boshiga qoldiq

Hujjat raqami va sana

Miqdori

Qoldiq bilan birga bir oylik kirim jami

Chiqim turlari

Sana

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

va h.k.

Yanvar

Ambulatoriya retsepturasi boʻyicha

Davolash-profilaktika muassasalari, davolash muassasalari boʻlimlariga, dorixona boʻlimlariga

_________________________________________________________________________________________________

^{(tashkilot nomi)}

Dori vositasi nomi (xalqaro patentlanmagan nomi) _________________________________

Oʻlchov birligi _____________________________________________________________

Oy

Oy boshiga qoldiq

KIRIM

Qoldiq bilan birga bir oydagi kirim jami

CHIQIM

Bir oylik jami chiqimlar

Qoldiq

Masʼul shaxsning imzosi

Kimdan olindi

Hujjat raqami va sanasi

Miqdori

Kimga berildi

Hujjat raqami va sana

Miqdori

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

____________________________________________________________________________________________________________________

^{(tashkilot nomi)}

Vosita nomi _______________________________________

Oʻlchov birligi _____________________________________

Oy

Oy boshidagi qoldiq

KIRIM

qoldiq bilan birga bir oydagi kirim jami

CHIQIM

Oy davomidagi jami chiqim

Qoldiq

Masʼul shaxsning imzosi

Kimdan olindi

Hujjat raqami va sana

Miqdori

Kimga berildi

Hujjat raqami va sana

Miqdori

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12