2-ILOVA
Sug‘urtalovchi _________________________________________________________ ga | |
(sug‘urtalovchining nomi) | |
Davlat sud ekspertlarining hayoti va sog‘lig‘ini davlat tomonidan majburiy sug‘urta qilish shartnomasini tuzish to‘g‘risida | |
_______________________________________________________________ nomidan | |
(Sug‘urtalanuvchining nomi) | |
________________________________________________________________ asosida | |
(hujjatning nomi) | |
ish ko‘ruvchi shaxs ________________________________________________________ | |
(vakolatli shaxsning F.I.O. va lavozimi) | |
Sizdan Davlat sud ekspertlarining hayoti va sog‘lig‘ini davlat tomonidan majburiy sug‘urta qilish to‘g‘risidagi nizomda nazarda tutilgan shartlarda davlat sud ekspertlarining hayoti va sog‘lig‘ini davlat tomonidan majburiy sug‘urta qilish shartnomasini tuzishni so‘raydi. | |
1. Sug‘urtalanuvchining rekvizitlari: | |
pochta manzili: __________________________________________________________ | |
telefoni: __________ faksi _________ e-mail: _______________________________ | |
ariza beruvchi — jismoniy shaxsning pasporti: | |
seriyasi _____________ tartib raqami ___________________ | |
20___ yil “___” ____________da ______________ tomonidan berilgan. | |
2. Sug‘urtalanuvchining bank rekvizitlari: | |
bankning nomi __________________________________________________________ | |
hisob raqami № _________________________________________________________ | |
xizmat ko‘rsatuvchi bank MFO __________ STIR _____________________________ | |
3. Arizaga quyidagi hujjatlar ilova qilinadi: | |
a) mehnat shartnomasi (kontrakti) nusxasi; | |
b) __________________________________. | |
4. Biz ushbu Arizada ko‘rsatilgan ma’lumotlarning to‘g‘riligi va to‘liqligini tasdiqlaymiz. | |
____________________ | ___________________________________ |
(imzo) | (sug‘urtalanuvchi vakolatli shaxsining F.I.O) |
20___ yil “___” _________________ | |
M.O‘. | |
5. Ariza ________________________________________________________________ | |
(sug‘urtalovchi xodimining lavozimi va F.I.O.) | |
tomonidan qabul qilindi va daftarda 20___ yil “___” _____________________da _______-son tartib raqami bilan ro‘yxatdan o‘tkazildi. |
T/r | Sug‘urta qilinadigan shaxslarning F.I.O. | Tug‘ilgan yili | Pasporti: seriyasi______, №________, kim tomonidan va qachon berilgan | Naf oluvchining F.I.O. | Pasporti: seriyasi_______, №________, kim tomonidan va qachon berilgan |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4... | |||||
Sug‘urtalanuvchi: | |||||
Rahbar: | |||||
___________ | |||||
(imzo) |