__________________

(сана)

__________________

(сон)

Ўсимлик дунёси объектларидан махсус фойдаланишга рухсатнома бериш бўйича давлат хизматларидан фойдаланиш учун
СЎРОВНОМА

I. (жисмоний) Ариза берувчи — жисмоний шахс тўғрисида маълумот:

1. Ф.И.О.:

2. Паспортга оид маълумотлар (серия ва рақам):

3. СТИР:

4. Манзил:

5. Телефон рақами:

6. Электрон почта манзили:

I. (юридик) Ариза берувчи — юридик шахс тўғрисида маълумот:

1. Тўлиқ номи:

2. Ташкилий-ҳуқуқий шакли:

3. СТИР:

4. МФО:

5. ИФУТ:

6. Ҳисоб рақами:

7. Хизмат кўрсатувчи банк номи:

8. Юридик манзили:

9. Телефон рақами:

10. Электрон почта манзили:

II. Ўсимлик турлари тўғрисида маълумот:

1. Йиғиш (тайёрлаш) усули:

қўлда

механизм билан

2. Йиғиш (тайёрлаш) жойи:

3. Йиғиш (тайёрлаш)нинг мақсади:

ёввойи ўсимликлардан экстракт ишлаб чиқариш

ёввойи ўсимликларни хомашё шаклида етказиб бериш

ширинмия илдизидан экстракт ишлаб чиқариш

ширинмия ўсимлигини хомашё шаклида етказиб бериш

плантация барпо этиш учун экиш материаллари (уруғ, қаламча)

тижорат мақсадларида

илмий мақсадларда

4. Йиғиш (тайёрлаш)/табиий муҳитдан ажратиб олиш назарда тутилаётган ўсимликлар турлари:

Т/р

Ўсимлик номи

Тайёрланадиган қисми

Ўлчов бирлиги
(кг., тонна, кубометр, дона)

Йиғиш (тайёрлаш)/ ажратиб олиш муддати

1.

_________дан ________гача

III. Розилик тўғрисида маълумот:

Т/р

Ҳудудида ўсимлик турларини йиғиш (тайёрлаш)/табиий муҳитдан ажратиб олиш назарда тутилаётган ер эгалари, ердан фойдаланувчилар — юридик шахсларнинг номи, ер эгалари, ердан фойдаланувчилар — жисмоний шахсларнинг Ф.И.О.

Рақам

сана

1.

(сана)

(сон)

Сувдан махсус фойдаланиш ёки сувни махсус истеъмол қилиш учун рухсатнома бериш бўйича давлат хизматларидан фойдаланиш учун
СЎРОВНОМА

I. (жисмоний) Ариза берувчи — жисмоний шахс тўғрисида маълумот:

1. Ф.И.О.:

2. Паспортга оид маълумотлар (серия ва рақам):

3. Манзил:

4. Кадастр иши рақами ва рўйхатга олинган санаси:

5. Ариза берувчининг алоқа қилинадиган маълумотлари (телефон, электрон почта ва бошқалар):

I. (юридик) Ариза берувчи — юридик шахс тўғрисида маълумот:

1. Тўлиқ номи:

2. Ташкилий-ҳуқуқий шакли:

3. Реквизитлари (СТИР, МФО, ИФУТ, ҳисоб рақами):

4. Фаолият тури:

5. Ариза берувчининг юридик манзили (индекс, манзил):

6. Кадастр иши рақами ва рўйхатга олинган санаси:

7. Ариза берувчининг алоқа қилинадиган маълумотлари (телефон, электрон почта ва бошқалар):

II. Сувдан махсус фойдаланиш ёки сувни махсус истеъмол қилиш манбаи ҳақида маълумот:

1. Сув манбаи:

табиий сув объектлари

сунъий сув объектлари