ILOVA
1-ILOVA
| Harbiy qismning (muassasaning) burchak muhri |
| |
|
| ||
|
_______________________________________________________________ | ||
|
(harbiy unvoni, harbiy qism, familiyasi, ismi, otasining ismi, tugʻilgan yili) | ||
|
__________________________________________________________________ | ||
|
20 ___ y. “___” _______ kuni _________________________________________ | ||
|
__________________________________________________________________ | ||
|
(badanga yetgan shikast koʻrinishi, xususiyati hamda yaralangan, jarohatlangan joy va | ||
| __________________________________________________________________ | ||
|
kontuziyaning keng tus olib ketishiga yoʻl qoʻymaslik uchun koʻrilgan choralar koʻrsatib oʻtiladi) | ||
| ____________________________________ koʻrinishidagi tan jarohati oldi. | ||
| tan jarohati olingan vaziyat: ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ | ||
|
tan jarohati olingan (yaralangan, shikast yegan, kontuziyalangan) vaziyat va sabablar koʻrsatib oʻtiladi: harbiy, xizmat majburiyatini, komandirning buyrugʻini, farmoyishini, harbiy xizmat majburiyatlarini, fuqarolik burchini bajarishda; harbiy, jismoniy mashgʻulotlarda; texnikani taʼmirlash va xizmat koʻrsatishda, qurilish, xoʻjalik va boshqa ishlarni bajarishda; OʻR QK umumharbiy nizomlari talablarining, buyruqlarning, nasihatlarning, qoʻllanma va yoʻriqnomalarning, jumladan texnika xavfsizligi boʻyicha talablarini buzishda; komandirning buyrugʻi, farmoyishi, xizmat topshirigʻini bajarish bilan bogʻliq boʻlmagan xizmatdan tashqari vaqtda; taʼtilda, qismni yoki xizmat oʻtayotgan joyni oʻzboshimchalik bilan tashlab chiqqan vaqtda; spirtli ichimlik, giyohvand va shu kabi moddalarni isteʼmol qilish bilan bogʻliq vaziyatda) | ||
| Maʼlumotnoma _____________________________________________________ | ||
|
(ushbu maʼlumotnoma taqdim etiladigan muassasa yoki tashkilotning nomi) | ||
| __________________________________________________________________ _________________ga taqdim etish uchun berildi. | ||
| Baxtsiz hodisa yuzasidan surishtiruv oʻtkazgan maxsus komissiya raisi | ||
|
Komandir (boshliq) ________________________________________________ | ||
|
(imzo, familiyasi hamda ismi va otasining ismi) | ||
|
M.Oʻ. | ||
2-ILOVA
|
KOMANDIRGA (BOSHLIQQA) | |
|
______________________________________________________________ | |
|
OʻR MV tasarrufidagi harbiy qism, muassasa, tashkilotning shartli nomi | |
|
| |
|
Menga, 20___ y. “___” _______________ kuni olingan ogʻir (oʻrtacha ogʻir) shikast uchun bir yoʻla toʻlanadigan nafaqa puli toʻlab ____________________ | |
|
__________________________________________________________________ | |
|
(jarohatning keraksiz darajasi ustidan chiziq tortiladi) | |
| berilishi borasida koʻrsatmalar berishingizni soʻrayman. | |
| Bildiruvga ______________________________________________ tomonidan | |
|
(harbiy shifokorlar komissiyasining nomi) | |
|
20___ y. “___” ______________ kuni ________ — raqam bilan rasmiylashtirib berilgan maʼlumotnomani ilova qilmoqdaman. | |
|
| |
|
(harbiy xizmatchining harbiy unvoni, imzosi, | |
|
20___ y. “___” _______ |
3-ILOVA
|
Harbiy-davolash muassasasi, |
| |
|
Harbiy shifokorlar komissiyasi | ||
|
_____________________________________________________ ga, u haqiqatan | ||
| (harbiy xizmatchining harbiy unvoni, familiyasi, ismi va otasining ismi) | ||
| ham harbiy xizmat majburiyatlarini bajarish vaqtida 20__ y. “__”____kuni | ||
| __________________________________________________________________ | ||
|
ogʻir yoki oʻrtacha ogʻir | ||
| __________________________________________________________________ | ||
|
(badanga yetgan shikast xususiyati hamda yaralangan, jarohatlangan joy va kontuziyaning | ||
|
__________________________________________________________________ | ||
|
keng tus olib ketishiga yoʻl qoʻymaslik uchun koʻrilgan choralar koʻrsatib oʻtiladi) | ||
|
tan jarohati olganligi bois 20___ y. “____” _____________________ dan | ||
| 20__ y. “___” _______ ga qadar ______________________________________ | ||
| __________________________________________________________________ | ||
|
(harbiy-davolash muassasasining nomi koʻrsatiladi) | ||
| _____________________________________da davolanganligi uchun berildi. | ||
|
Maʼlumotnoma bir yoʻla toʻlanadigan nafaqa olish uchun quyidagi hujjatlarga asosan berildi: | ||
|
1. 20___ y. “___” ________ dagi ________ — raqamli, harbiy qism komandiri (muassasa boshligʻi) tomonidan surishtiruv materiallari asosida berilgan tan jarohati olingan (yaralangan, shikast yegan, kontuziyalangan) vaziyat haqida maʼlumotnoma; | ||
|
2. Sud-tibbiy ekspertizasining 20___ y. “___” _______________ dagi ______— raqamli dalolatnomasi (xulosasi); | ||
|
3. 20___ y. “___” ______________ dagi ______ — raqamli kasallik tarixi (HSHK varaqalari). | ||
| | ||
| | ||
| |
__________________________________________ | |
| |
(harbiy shifokorlar komissiyasi raisining harbiy unvoni, | |
|
M.Oʻ. |
__________________________________________ | |
| |
(harbiy shifokorlar komissiyasi kotibining harbiy unvoni, | |
4-ILOVA
| T/r | Familiyasi, ismi, otasining ismi | Harbiy unvoni | Tugʻilgan yili | Harbiy qism (muassasa) | Davolanish muddati: __ dan __ ga qadar. Shundan soʻng xizmat majburiyatlarini bajarishdan necha sutkaga ozod etilganligi (taʼtil berilganligi) | Harbiy qism komandiri (muassasa boshligʻi) tomonidan taqdim etilgan maʼlumotnomaning raqami va sanasi | HSHK bayonnomasining raqami va sanasi | Maʼlumotnomani olgan shaxsning harbiy unvoni, imzosi hamda familiyasi, ismi va otasining ismi |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| | | | | | | | | |
5-ILOVA
| T/r | Harbiy unvoni, familiyasi, ismi, otasining ismi va xizmat joyi | Murojaat qilgan shaxsning familiyasi, ismi, otasining ismi hamda harbiy xizmatchiga qarindoshligi | Tan jarohati olingan sana, joy, sabab va shikast darajasi | Maʼlumotnoma sanasi va raqami, maʼlumotnomani bergan harbiy qismning (muassasaning) nomi | Harbiy xizmatchi halok boʻlgan sana, joy va sabab | Qism shaxsiy tarkibi roʻyxatidan chiqarish toʻgʻrisidagi buyruqning raqami va sanasi | Summa | Izoh | |
| halok boʻlgan yoki tan jarohati olgan kundagi belgilangan pul taʼminotining summasi | pul jurnalining moddasi boʻyicha toʻlangan nafaqa summasi, jurnalning raqami va sanasi | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| | | | | | | | | | |