‎‎(Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sugʻurta qilish boʻyicha sugʻurta polisi blankasining old tomoni)

‎‎

‎‎Seriya ____ № _________‎

Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sugʻurta qilish boʻyicha
‎SUGʻURTA POLISI
‎
‎Sugʻurta polisining amal qilish davri
‎20__ yil “__”_______dan 20__ yil “__”_________gacha

1. Sugʻurtalovchining toʻliq nomi va rekvizitlari _______________________
‎___________________________________________________________________
‎
‎2. Sugʻurta qildiruvchining toʻliq nomi (F.I.O.) va rekvizitlari __________
‎___________________________________________________________________
‎
‎3. Transport vositasi toʻgʻrisidagi maʼlumotlar:

‎‎
4. Sugʻurta qildiruvchining faoliyati turi: _____________________________
‎‎__________________________________________________________________
‎
‎5. Transport vositasidan foydalanish davri:
‎20__ yil “__”_______dan 20__ yil “__”_________gacha
‎
‎6. Transport vositasidan ustun darajada foydalanish hududi: _____________
‎___________________________________________________________________
‎
‎7. Transport vositasini boshqarishga qoʻyilgan shaxslar:
‎Cheklovsiz/faqat quyidagi haydovchilar:

‎‎(keraklisining tagiga chizilsin)‎

1.‎

2.‎

3.‎

4.‎

5.‎

(Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sugʻurta qilish boʻyicha sugʻurta polisi blankasining orqa tomoni)

‎‎
9. Sugʻurta qildiruvchining yoki transport vositasidan foydalanishda jabrlanuvchining hayoti, sogʻligʻi va (yoki) mol-mulkiga zarar yetkazilganligi uchun mazkur sugʻurta polisiga muvofiq javobgarligi sugʻurtalangan shaxsning fuqarolik javobgarligi yuz berishi ushbu sugʻurta polisi boʻyicha sugʻurta hodisasi hisoblanadi.
‎
‎10. Sugʻurtalovchining pochta manzili, shuningdek uning barcha filiallari, ular bilan aloqa vositalari va ularning ish vaqti toʻgʻrisidagi maʼlumotlar:
‎___________________________________________________________________
‎___________________________________________________________________
‎___________________________________________________________________
‎
‎11. Seriya _____ №______ maxsus davlat belgisi va yuz bergan voqea toʻgʻrisidagi arizaning ikkita shakli berilgan.
‎
‎12. Alohida belgilar _______________________________________________
‎__________________________________________________________________ __________________________________________________________________

__________ ‎

‎‎________________________‎

^(imzo)

^{(familiyasi, ismi, otasining ismi)}

(Logotip)
‎
‎(Sugʻurtalovchining toʻliq nomi)‎
‎
‎Seriya №
‎
‎TRANSPORT VOSITASI EGASINING FUQAROLIK JAVOBGARLIGI
‎
‎20__ yil “__”_______dan
‎20__ yil “__”_______gacha sugʻurtalangan
‎
‎Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sugʻurta qilish boʻyicha sugʻurta polisi
‎20__ yil “__”________ Seriya______ №_____
‎

^{(sugʻurtalovchining nomi)}

^{(ariza beruvchining nomi (nomlanishi) toʻliq}

‎‎
Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligi majburiy sugʻurta shartnomasini tuzish toʻgʻrisida
‎ARIZA-ANKETA
‎

^{(transport vositasi egasining nomi (nomlanishi) toʻliq)}

‎‎
2. Agar ariza beruvchi transport vositasining egasi hisoblansa va sugʻurta mukofoti boʻyicha siylov huquqiga ega boʻlsa, imtiyoz berilishining sababi koʻrsatilsin: __________________________________________________________________
‎__________________________________________________________________
‎ ‎
‎3. Sugʻurta qildiruvchining faoliyati turi: ______________________________
‎
‎4. Shartnoma qaysi muddatga tuziladi (keraklisining tagiga chizilsin):

seriyasi

raqami

berilgan sanasi

^{(keraklisining tagiga chizilsin)}

1.‎

‎

‎

‎

‎

‎

‎

2.‎

‎

‎

‎

‎

‎

‎

3.‎

‎

‎

‎

‎

‎

‎

4.‎

‎

‎

‎

‎

‎

‎

5.‎

‎‎
13. Men ushbu Ariza-anketada oʻzim koʻrsatgan maʼlumotlarning ishonchli va batafsil ekanligini tasdiqlayman, shuningdek sugʻurta tariflari koeffitsiyentlari va toʻlanadigan sugʻurta mukofoti miqdori bilan tanishganligimni tasdiqlayman. Bundan tashqari, men Shartnomaning amal qilish davrida sugʻurta qilish obyekti bilan yuz bergan barcha oʻzgarishlar toʻgʻrisida xabar berish majburiyatini oʻz zimmamga olaman.
‎____________________________

^{(ariza beruvchining imzosi)}

20___ yil “___” da _______ raqami bilan daftarda roʻyxatdan oʻtkazilgan.
‎
‎15. Majburiy sugʻurta qilish boʻyicha sugʻurta polisini (seriyasi ________, raqami _______), maxsus davlat belgisini (seriyasi _______, raqami ________) va Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sugʻurta qilish qoidalarini oldim.
‎_________________________

^{(ariza beruvchining imzosi)}

^{(Sugʻurta qildiruvchi (fuqarolik javobgarligi sugʻurta qilingan shaxs)ning nomi (nomlanishi) toʻliq yoziladi)}

^{(sugʻurtalovchining nomlanishi toʻliq yoziladi)}

^{(sodir boʻldi, sodir boʻlmadi)
‎}

Oldingi transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligi majburiy sugʻurta shartnomasi amal qilgan davrda oxirgi 5 yil mobaynida “Transport vositalari egalarining fuqarolik javobgarligini majburiy sugʻurta qilish toʻgʻrisida”gi Oʻzbekiston Respublikasi Qonunining 11-moddasi uchinchi qismining oltinchi — sakkizinchi xatboshida nazarda tutilgan qoida buzishlarga yoʻl qoʻyilganmi yoki yoʻqmi:

ha/yoʻq‎

____________________

M.Oʻ.

^{(imzo, F.I.O.)‎}

^{(Ariza beruvchining toʻliq nomi (nomlanishi)}

‎‎Yuz bergan voqea toʻgʻrisida
‎ARIZA

^{(markasi, modeli, davlat roʻyxatidan oʻtkazish raqami)}

^{(haydovchining familiyasi, ismi, otasining ismi)}

^{(mansabdor shaxsning unvoni, lavozimi, F.I.O.)}

^{(hujjatning turi)}

^(imzo)

M.Oʻ.

^{(sugʻurtalovchi masʼul xodimining lavozimi va familiyasi)}