Siyoh bilan to‘ldiriladi

Tuzatishlar kiritishga ruxsat etilmaydi

Giyohvandlik dori vositalari uchun retsept blankasi

SHAKLI

TARKIBIDA GIYOHVANDLIK VOSITALARI BO‘LGAN DORILARNI OLISH HUQUQINI BERUVCHI RETSEPT

ZZ № XXXXX

(davolash muassasasining shtampi)

20_____ y. “_____” __________________

M

Rp _____________________________________________________________

D

A

________________________________________________________________

O

X

________________________________________________________________

R

S

________________________________________________________________

I

U

________________________________________________________________

X

S

________________________________________________________________

O

________________________________________________________________

N

H

________________________________________________________________

A

I

D

S

Qabul qilish _____________________________________________________

A

O

________________________________________________________________

B

Q

Fuqaro _________________________________________________________

O

H

L

U

A

J

Kasallik tarixi № ________________________________________________

D

J

I

A

Shifokor ________________________________________________________

T

(aniq)

I

M.O‘.

Eslatma: Avval tasdiqlangan blanka namunasi pushti rangda, suv qog‘ozidagi himoya belgilari mavjud bo‘lgan.

DORIXONA № ____

(dorixona nomi)

Sana

Moddalarning nomi

Miqdori

Tarozida tortdi va berdi

(F.I.O., imzo)

Qabul qildi va tayyorladi

(F.I.O., imzo)

DORIXONALARDA GIYOHVANDLIK VOSITALARINI HISOBGA OLISH KITOBI

Dori vositasi nomi

O‘lchov birligi _____________________

(xalqaro patentlanmagan nomi) __________________________

Mas’ul shaxs _________________________________

^(F.I.O.)

Kirim

Chiqim turlari

Chiqim

Mas’ul shaxsning imzosi

oy

oyning boshiga qoldiq

hujjat sanasi va tartib raqami, dori vositasining seriyasi

miqdori

qoldiq bilan birga bir oylik kirim jami

Sana

har bir tur uchun bir oylik alohida chiqim

chiqim turlari bo‘yicha bir oylik jami

kitob bo‘yicha qoldiq

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

va boshqalar

Yanvar

Retsept bo‘yicha

Davolash-profilaktika muassasalari, davolash muassasalari bo‘limlariga, dorixona bo‘limlariga

BALANSDA MAVJUD BO‘LGAN GIYOHVANDLIK VOSITALARI, PSIXOTROP MODDALAR VA PREKURSORLARNI

INVENTARIZATSIYA RO‘YXATI

____________________________________________________

^{(yuridik shaxs nomi)}

20___ yil “________”__________________

Biz, quyida imzolovchilar, komissiya tarkibidagi

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

^{(lavozimi, F.I.O.)}

giyohvandlik vositalari, psixotrop moddalar va prekursorlarni inventarizatsiyadan o‘tkazilgani to‘g‘risida mazkur inventarizatsiya ro‘yxatini tuzdik

T/r

Dori vositasi nomi

(xalqaro patentlanmagan nomi)

O‘lchov birligi

(amp., tabl.)

Seriya raqami

Daftardagi qoldiq

(dorixona/omborxona; bo‘lim)

Haqiqiy qoldiq

(dorixona/omborxona; bo‘lim)

* Inventarizatsiya bo‘limlarni hisobga olgan holda o‘tkaziladi.

Komissiya raisi

_______________________________

^{(lavozimi, F.I.O.)}

Komissiya a’zolari:

_______________________________

^{(lavozimi, F.I.O.)}

T/r

Nima haqida xabar berilmoqda

Xabarnomaning mazmuni

Kim tomonidan xabar berildi

Taqdim etish tartibi

Dorixonalar, davolash-profilaktika muassasalari, ilmiy-tadqiqot institutlari, oliy ta’lim tashkilotlari va nazorat-tahlil laboratoriyalardan giyohvandlik vositalari, psixotrop moddalar va prekursorlar o‘g‘irlanganligi va yo‘qolganligi haqida xabar

Muassasaning nomi va manzili.

Giyohvandlik vositalarini saqlash uchun talab etiladigan maxsus vositalarning mavjudligi

Bino tavsifi (umumiy loyiha asosida qurilgan, moslashtirilgan bino, g‘ishtli, yog‘ochli).

Giyohvandlik vositalarini saqlash usullari (maxsus jihozlangan xonalarda, seyfda, metall shkaflarda va h.k.). Xonada deraza panjaralarining mavjudligi (ha, yo‘q).

O‘g‘irlik sodir etilgan yoki yo‘qolgani aniqlangan sana. O‘g‘irlangan giyohvandlik vositalarining nomi va miqdori. O‘g‘irlik sodir bo‘lgani haqida xabar qilingan sana.

Dorixona mudiri/mas’ul shaxs (muassasa rahbari)

Xabarnoma o‘zining yuqori turuvchi tashkilotiga hududiy ichki ishlar boshqarmasi bo‘limlariga berilgan xabarning nusxasini ilova etgan holda taqdim etiladi.

Giyohvandlik vositalari va psixotrop moddalarga yozilgan retseptlarni yo‘q qilish

DALOLATNOMASI

Hay’at tarkibida (3 ta odamdan kam bo‘lmasligi kerak)

F.I.O., lavozimi

Kun, oy, yil

Quyidagi miqdorda_____________________________________________________________

^{(so‘z bilan yozgan holda)}

__________________ dan ____________________________ gacha davr uchun yozib berilgan giyohvandlik vositalari va psixotrop moddalarga yozilgan retseptlar yo‘q qilindi.

Retseptlar yoqish yo‘li bilan yo‘q qilindi.

Hay’at a’zolarining imzosi:

“TASDIQLAYMAN”

Bo‘lim mudiri

____________________________

^{(F.I.O. va imzo)}

20____ yil “___”_______________

_____________________________________________________

^{(davolash-profilaktika muassasasining nomi)}

ichki dorixonasidan giyohvandlik vositalarini olish uchun

_______-SONLI TALABNOMA

20____ yil “___” _____________

______________________________________

^{bo‘lim nomi}

T/r

Giyohvandlik vositasi nomi (xalqaro patentlanmagan nomi), chiqarilish shakli

O‘lchov birligi

(ampulalarda, tabletkalarda)

So‘ralgan miqdori

Berilgan miqdori

Seriya raqami

Bir donasining narxi

Umumiy narxi

Berdi:___________________________________

Qabul qildi: ______________________________

^{(dorixona mudiri F.I.O. va imzosi)}

^{(katta hamshira F.I.O.)}

№

KIRIM

CHIQIM

T/r

Olingan sanasi va hujjat raqami

Dori vositasi nomi (xalqaro patentlanmagan nomi), dozasi, o‘lchov birligi, seriyasi

Miqdori

Umumiy miqdori (kirim bilan qoldiq)

Katta hamshira F.I.O., imzo

Berilgan sana

Miqdori

Seriya raqami

Kimga berildi, hamshira familiyasi

Qoldiq

Olgan shaxs imzosi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

№

KIRIM

CHIQIM

Qoldiq

Hamshira imzosi

Bo‘lim mudirining imzosi

T/r

Olingan sana

Dori vositasining nomi (xalqaro patentlanmagan nomi), dozasi, o‘lchov birligi, seriyasi

Miqdori

Umumiy miqdori (kirim bilan qoldiq)

F.I.O., imzo

Berilgan sana

Bemorning F.I.O., kasallik tarixi raqami

Miqdori

Seriyasi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

T/r

KIRIM

CHIQIM

Hujjatning kelib tushgan sana

Qayerdan olindi va hujjat raqami

Miqdori

Seriya raqami

Blanklarning umumiy miqdori

Berilgan sana

Seriya raqami

Miqdori

Kimga berildi, shifokorning F.I.O.

Qabul qiluvchining imzosi

Qoldiq

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

________-SONLI BIRIKTIRUVCHI TALON

20____ y. “___”___________dan

DPM shtampi

DORIXONA MUDIRIGA

____________________________________________________________________________________

^{/muassasa va tuman nomi/}

Bemor biriktiriladi ____________________________________________________________________________________

^{/F.I.O., tug‘ilgan yili/}

bemorning shaxsiy-ambulatoriya varaqasi tartib raqami _________

Tashxis __________________________________________________________________________________

giyohvandlik vositasini olish uchun ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

^{/giyohvandlik vositalaridan biri ko‘rsatilsin (xalqaro patentlanmagan nomi)}

kunlik qabul qilish normasi __________________________________________________________________

^{/doza va miqdori/}

muhr o‘rni

Bosh shifokor _______________________________

SHMK raisi _________________________________

Davolovchi shifokor __________________________

_________________________________________________________________________________________________

^{(tashkilot nomi)}

Dori vositasi nomi (xalqaro patentlanmagan nomi) _________________________________

O‘lchov birligi _____________________________________________________________

Oy

Oy boshidagi qoldiq

KIRIM

Qoldiq bilan birga bir oylik kirim jami

CHIQIM

Bir oylik jami chiqimlar

Qoldiq

Mas’ul shaxsning imzosi

Kimdan olindi

Hujjat raqami va sanasi

Miqdori

Kimga berildi

Hujjat raqami va sanasi

Miqdori

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Nomi (xalqaro patentlanmagan nomi) __________________

O‘lchov birligi _____________________________________

KIRIM

BERILDI

CHIQIM

Kelib tushgan sana

Kimdan olindi, hujjat raqami

Seriya yoki sinov raqami

Miqdori

Tahlil o‘tkazuvchiga tahlil uchun berilgan miqdori va berilgan sana, tahlil o‘tkazuvchining imzosi

Tahlil uchun sarf bo‘lgan vosita miqdori

Tahlil o‘tkazilgan sana va uning imzosi

Tahlil natijalari

Tahlildan ortgan qoldiq

Tahlildan ortgan qoldiqni omborxonaga topshirilgani yoki uning yo‘q qilingani to‘g‘risidagi ma’lumotlar

Laboratoriya mudirining imzosi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Nomi ( xalqaro patentlanmagan nomi) ___________________

O‘lchov birligi _____________________________________

KIRIM

CHIQIM

Imzo

Qoldiq

Olingan sana

Qayerdan olindi va hujjatning raqami

Miqdori

Mas’ul shaxs F.I.O. va imzosi

Berilgan sana

Kimga berildi, nimaga sarflandi

Miqdori

Berdi

Qabul qildi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

T/r

Bemorning F.I.O.

Ambulator kartasi nomeri

Retsept yozilgan sana

Dori vositasining nomi, (xalqaro patentlanmagan nomi) dozasi, shakli

Retseptdagi dori vositasining miqdori

Shifokorning F.I.O.

Shifokor imzosi

20_ y____________________ uchun ambulator bemorlarga psixotrop moddalar uchun yozib berilgan retseptlarni va retseptdagi psixotrop moddalar miqdori bo‘yicha hisobot

__________________________________________________________________________

^{(yuridik shaxsning nomi, STIR kodi)}

Psixotrop modda nomi (xalqaro patentlanmagan nomi), dozasi, shakli

Alohida har bir turi bo‘yicha yillik ehtiyoji

Yozib berilgan retseptlar soni, dona

Retseptdagi psixotrop moddalar miqdori, tab, amp.

Dori vositasi nomi (xalqaro patentlanmagan nomi) ____________________________

O‘lchov birligi ____________________________

Mas’ul shaxs ___________________________________________________

^(F.I.O.)

Kirim

Chiqim

Har bir tur uchun bir oylik alohida chiqim

Chiqim turlari bo‘yicha bir oylik jami

Oy oxiriga qoldiq

Mas’ul shaxsning imzosi

Oy

Oy boshiga qoldiq

Hujjat raqami va sana

Miqdori

Qoldiq bilan birga bir oylik kirim jami

Chiqim turlari

Sana

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

va h.k.

Yanvar

Ambulatoriya retsepturasi bo‘yicha

Davolash-profilaktika muassasalari, davolash muassasalari bo‘limlariga, dorixona bo‘limlariga

_________________________________________________________________________________________________

^{(tashkilot nomi)}

Dori vositasi nomi (xalqaro patentlanmagan nomi) _________________________________

O‘lchov birligi _____________________________________________________________

Oy

Oy boshiga qoldiq

KIRIM

Qoldiq bilan birga bir oydagi kirim jami

CHIQIM

Bir oylik jami chiqimlar

Qoldiq

Mas’ul shaxsning imzosi

Kimdan olindi

Hujjat raqami va sanasi

Miqdori

Kimga berildi

Hujjat raqami va sana

Miqdori

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

____________________________________________________________________________________________________________________

^{(tashkilot nomi)}

Vosita nomi _______________________________________

O‘lchov birligi _____________________________________

Oy

Oy boshidagi qoldiq

KIRIM

qoldiq bilan birga bir oydagi kirim jami

CHIQIM

Oy davomidagi jami chiqim

Qoldiq

Mas’ul shaxsning imzosi

Kimdan olindi

Hujjat raqami va sana

Miqdori

Kimga berildi

Hujjat raqami va sana

Miqdori

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12