«___» __________200__ года

^{(место составления акта)}

^{(код и наименование таможенного поста, должность, Ф.И.О. должностного лица таможенного поста)}

^{(Ф.И.О. лица, обладающего полномочиями в отношении товара, должность, адрес)}

^{(Ф.И.О., место работы, должность специалиста )}

^{(Ф.И.О., домашний адрес)}

^{(Ф.И.О., домашний адрес)}

^{(иные лица, имеющие отношение к отбору проб и образцов)}

в соответствии со статьей 79 Таможенного кодекса Республики Узбекистан произвел отбор проб (образцов) для проведения исследования экспертизы) ______________________________________________________________________________________

^{(наименование товара)}

^{(наименование хозяйствующего субъекта, обладающего}

^{полномочиями в отношении товара, его адрес, либо Ф.И.О.}

^{предпринимателя, его гражданство, № и серия паспорта)}

^{(каким видом транспорта (ж/ д, авто, авиа) и № тр-го средства, либо в ручной клади)}

^{(мешки, кипы, коробки или другую упаковку, насыпью)}

^{(наименование хозяйствующего субъекта, адрес, страна экспорта)}

^{наименование хозяйствующего субъекта грузополучателя, адрес, страна импорта )}

и предъявлен «__» ___________ 200__ г. к таможенному оформлению.
Перед началом отбора проб (образцов) со стороны должностного лица таможенного поста вышеуказанным лицам разъяснено их право присутствовать при всех действиях, проводимых при отборе (образцов), и делать заявления, давать пояснения, подлежащие занесению в акт. Кроме того, понятым разъяснена их обязанность удостоверить факт отбора проб (образцов).

^{(Ф.И.О. и подписи участников отбора )}

№
п/п

Наименование, индивидуальные
признаки проб (образцов)

Ед. изм. (кг, л,
гр, м², шт. и
т. п.)

Кол-во товара в пробах (образцах)

1

2

3

4

1

Масло моторное «SheLL», светлокоричневого
цвета, в пластиковых
бутылках по 0.5 л

литр

3 бут. х 0,5 = 1,5

2

Ткань х/б, однотонная, синего
цвета, в отрезках длиной 0,2 м,
шириной 1,0 м

м²

3 х (0,2 х 1,0) = 0,6

^{(вид упаковки, номер печати на ярлыке)}

Заявления, замечания присутствующих (участвующих) лиц ______________________________________

__________________________

^{(подпись, Ф.И.О.)}

^{(подпись, Ф.И.О.)}

_________________________

^{(подпись, Ф.И.О.)}

^{(подпись, Ф.И.О.)}

_________________________

^{(подпись, Ф.И.О.)}

^{(подпись)}

^(Ф.И.О.)