‎‎«___» __________200__ года‎

^{‎‎(место составления акта)}

^{(код и наименование таможенного поста, должность, Ф.И.О. должностного лица таможенного поста)}

^{(Ф.И.О. лица, обладающего полномочиями в отношении товара, должность, адрес)‎‎}

^{‎‎(Ф.И.О., место работы, должность специалиста )}

^{(Ф.И.О., домашний адрес)‎‎}

^{(Ф.И.О., домашний адрес)‎‎}

^{‎‎(иные лица, имеющие отношение к отбору проб и образцов)}

в соответствии со статьей 79 Таможенного кодекса Республики Узбекистан произвел отбор проб (образцов) для проведения исследования экспертизы) ‎______________________________________________________________________________________‎‎

^{‎‎(наименование товара)}

^{‎‎(наименование хозяйствующего субъекта, обладающего}

^{‎‎полномочиями в отношении товара, его адрес, либо Ф.И.О.}

^{‎‎предпринимателя, его гражданство, № и серия паспорта)}

^{‎‎(каким видом транспорта (ж/ д, авто, авиа) и № тр-го средства, либо в ручной клади)}

^{‎‎(мешки, кипы, коробки или другую упаковку, насыпью)}

^{‎‎(наименование хозяйствующего субъекта, адрес, страна экспорта)}

‎‎^{наименование хозяйствующего субъекта грузополучателя, адрес, страна импорта )}

‎‎и предъявлен «__» ___________ 200__ г. к таможенному оформлению.
‎ Перед началом отбора проб (образцов) со стороны должностного‎ лица таможенного поста вышеуказанным лицам разъяснено их право присутствовать при всех действиях, проводимых при отборе‎ (образцов), и делать заявления, давать пояснения, подлежащие занесению в акт. ‎Кроме того, понятым разъяснена их обязанность удостоверить факт отбора ‎проб (образцов).

^{‎‎(Ф.И.О. и подписи участников отбора )}

№
‎п/п‎

‎Наименование, индивидуальные
‎признаки проб (образцов)‎

Ед. изм. (кг, л,
‎гр, м², шт. и
‎ т. п.) ^‎

‎Кол-во товара в пробах (образцах)‎

1‎

2‎

3‎

4‎

‎1‎

Масло моторное «SheLL», светлокоричневого
‎цвета, в пластиковых
‎бутылках по 0.5 л‎

‎литр ‎

3 бут. х 0,5 = 1,5‎
‎‎

2‎

Ткань х/б, однотонная, синего
‎цвета, в отрезках длиной 0,2 м,
‎шириной 1,0 м ‎

‎м²‎

3 х (0,2 х 1,0) = ‎0,6
‎‎

^{(вид упаковки, номер печати на ярлыке)‎‎}

Заявления, замечания присутствующих (участвующих) лиц ______________________________________

‎‎__________________________

^{(подпись, Ф.И.О.)‎}

^{(подпись, Ф.И.О.)‎}‎

_________________________‎‎‎

^{(подпись, Ф.И.О.)‎}‎

^{(подпись, Ф.И.О.)‎}‎

_________________________‎‎

^{(подпись, Ф.И.О.)‎}‎

^{(подпись)}‎

^{(Ф.И.О.)‎}