^{‎‎(наименование, тип, заводской и дата выпуска, адрес установки)‎}

^{(наименование владельца и принадлежность)‎‎}

^{‎‎(Ф.И.О., должность, наименование области)}

^{(краткое описание и техническое состояние источника помех)}

‎‎Результаты измерений сведены в таблицы:

‎‎1. Таблица напряжения радиопомех (в ДБ)

‎‎2. Таблица напряженности поля радиопомех (в ДБ)

‎‎точка № 1‎

точка № 2

‎‎точка № 3‎

‎‎точка № 3‎

‎‎ВЫВОДЫ

^{‎‎(удовлетворяет или не удовлетворяет данный источник радиопомех действующим нормам)}

^{(подпись) ‎}

^{(Ф.И.О.)‎}

^{(подпись) ‎ ‎}

^{(Ф.И.О.)‎ ‎}

^{(подпись) ‎ ‎ ‎}

^{(Ф.И.О.)‎ ‎ ‎}

‎‎№ __________________________

^{‎‎(министерство, ведомство, предприятие)}

^{(почтовый адрес)‎‎}

^{(тип, заводской №, место и дата выпуска)}

^{‎‎(Ф.И.О., занимаемая должность)}

‎‎Заключение и предписание _________________________________________________________________________________

^{(подпись) ‎}

^{(Ф.И.О.)‎}

^{(подпись) ‎ ‎}

^{(Ф.И.О.)‎ ‎}

^{(подпись)‎}

^{(Ф.И.О.)‎}