«Тасдиқлайман»
Инспекциянинг ______________ бўлими _____________________________ бошлиғи
__________ _________________
20__ йил «___»___________

_____________________ вилояти (шаҳри), ___________________ туманида қишлоқ хўжалиги, мелиорация ва йўл-қурилиш техникаларини мажбурий техник кўрикдан ўтказиш режаси

T/р

Техниканинг номи

Техника русуми

Техник кўрикдан ўтказиш муддати

Техник кўрикдан ўтказиш манзили

Техник кўрикдан ўтказиш санаси

1.

1.1

1.2

1.3

...

________

(имзо)

( Ф.И.О.)

________________ вилояти (шаҳри), ____________ туманида қишлоқ хўжалиги, мелиорация ва йўл-қурилиш техникаларини алоҳида (биттасини) техник кўрикдан ўтказиш
ДАЛОЛАТНОМАСИ

(Ф.И.О.)

10. Техника

__________________________________________________________________________________ (юридик шахснинг тўлиқ номи, ________________________________________________________________________га қарашли
якка тартибдаги транспорт воситаси эгасининг Ф.И.О.)

(техник жиҳатдан соз, носоз)

_________

М.Ў.

(имзо)

(Ф.И.О.)

__________________________________________________________________________________
(имзо, Ф.И.О., юридик шахснинг номи, лавозими ёки жисмоний шахснинг Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________________

___________________ вилояти (шаҳри), ______________ туманида қишлоқ хўжалиги, мелиорация ва йўл-қурилиш техникаларини мажбурий техник кўрикдан ўтишга тақдим этилаётган техникалар тўғрисидаги
ДАЛОЛАТНОМА

Т/р

Техника-
нинг номи

Русуми

Техник паспорти ёки техник гувоҳ-
номаси (инвентар) рақами

ДРБ рақами ва серия-
си

Техни-
ка ранги

Ишлаб чиқа-
рилган давлати

Ишлаб чиқа-
рилган йили

Агрегатлар рақами

Ёнилғи тури
(бензин, дизель ёнилғиси, сиқилган табиий газда ёки суюлтирилган газ)

Техника-
нинг техник ҳолати соз/носоз

Изоҳ

завод рақами

двига-
тель

шасси (рама)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1.

2.

3.

...

Ташкилот раҳбари (мулк эгаси): ___________________________________________
_______________________________________________________________________
(имзо, лавозими, ташкилот номи ва раҳбарининг Ф.И.О, жисмоний шахснинг Ф.И.О., паспорт маълумотлари)

Рўйхатда кўрсатилган техника воситаларини рўйхатга олиш маълумотлари билан таққослаган Марказ ходими
________________________________________________________________

(имзо, лавозими, орган номи, унвони, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________________________

(имзо, Ф.И.О.)

ТЕХНИК КЎРИК НАТИЖАЛАРИ

Ташкилот (мулк эгаси)_________________________________________________________________________ҳисобида ____та қишлоқ хўжалиги, ____ та мелиоратив техника,____ та йўл-қурилиш, ____ та ўзиюрар машиналар, ___ та тиркама, ярим тиркамалар, жами ______ та техника техник кўрикка қўйилган.
____ та қишлоқ хўжалиги, ____ та техника, ____ та йўл-қурилиш, ____ та ўзиюрар машиналар, ___ та тиркама, ярим тиркамалар, жами ____ та техника техник кўрикдан ўтмади.

Техникалар текширилганда ____ та қишлоқ хўжалиги, ____ та мелиоратив техника,____ та йўл-қурилиш, ____ та ўзиюрар машиналар, ___ та тиркама, ярим тиркамалар, жами _____ та техника техник жиҳатдан носоз деб топилди.

Шу жумладан:
___ та техниканинг Техник регламент талабларига мос бўлмаган конструкциясидаги ўзгартириш мавжудлиги;
___ та техниканинг техника ва ёнғин хавфсизлиги талабларига жавоб бермаслиги;
___ та техниканинг двигатель қисмининг носозлиги;
___ та техниканинг тормоз тизимининг носозлиги;
___ та техниканинг руль бошқарувидаги носозликлар;
___ та техниканинг ташқи ёритиш приборларидаги носозликлар;
___ та техникада фойдаланиш учун яроқсиз қисмлар мавжудлиги;
___ та техниканинг ишланган газида зарарли моддалар мавжудлиги ва уларнинг тутунлилиги белгиланган нормалардан ортиқчалиги аниқланди.
Ҳисобдаги техникалардан ___ таси бензин ёнилғиси билан, __ таси дизель ёнилғиси, ___таси суюлтирилган газ, __ таси сиқилган газ билан ишлайди.
Бензинда ишлайдиган текширилган ___ та техникадан ___таси, дизель ёнилғисида ишлайдиган ___тасидан ___таси, сиқилган табиий газда ишлайдиган ___таси ва суюлтирилган нефть газида ишлайдиган __дан __ таси носоз деб топилди.
_____та техник ҳолати носоз техниканинг Техник паспорти ёки Техник гувоҳномаси олиб қўйилганлиги, ДРБ ечиб олинганлиги тўғрисидаги белги _____________________________
_____________________________________________________________________________________
Табиий ва суюлтирилган газда ишлайдиган техникалар жиҳозларни ўрнатган ташкилот томонидан берилган ишга яроқлилиги тўғрисидаги маълумотнома асосида кўрикдан ўтказилади. Корхона маълумотномада қайд этилган кўрсаткичларга масъулдир.

(имзо)

(Ф.И.О.)

Далолатнома нусхасини олдим ва техник кўрикдан ўтмаган техникалардан фойдаланиш тақиқланиши ҳамда носоз техникадан фойдаланиш, фойдаланишга рухсат бериш МЖтКнинг тегишли моддалари билан маъмурий жавобгарликни келтириб чиқариши тўғрисида огоҳлантирилдим:__________________________________________________________

(имзо, Ф.И.О., юридик шахс номи, лавозими)

_____________________ вилояти (шаҳри), ___________________ туманида
қишлоқ хўжалиги, мелиорация ва йўл-қурилиш техникаларини юклашдан
олдин техник кўрикдан ўтказиш
ДАЛОЛАТНОМАСИ

Т/р

Техниканинг номи

Техника русуми

Юклашдан олдин техник кўрикдан ўтказилган сана

Юклашдан олдин техник кўрик ўтказилган манзил

Техник регламент талабларига мослиги
(мос, мос эмас)

1.

2.

3.

...

___________

(имзо)

(Ф.И.О.)

Марказнинг ___________________________ га ____________________________________дан (юридик шахснинг номи)

А Р И З А

(сўровнинг қисқача мазмуни)

(рўйхатдан, қайта ёки вақтинчалик рўйхатдан ўтказиш)

Аризага қуйидаги ҳужжатлар илова қилинади:

(қайси нотариал идора томонидан берилган)

Олинган техника ҳақида маълумотлар

1.

Тури, номи

5.

Русуми

2.

Ишлаб чиқарилган йили

6.

Ишлаб чиқарувчиси

3.

Техник паспорт рақами

7.

Корхона (завод) рақами

4.

Двигатель рақами

8.

Шасси рақами

_________

(имзо)

(Ф.И.О.)

________

(имзо)

(Ф.И.О.)

Марказнинг ___________________________ га ____________________________________дан (фуқаронинг Ф.И.О.)

А Р И З А

(сўровнинг қисқача мазмуни)

(рўйхатдан, қайта ёки вақтинчалик рўйхатдан ўтказиш)

Аризага қуйидаги ҳужжатлар илова қилинади:

(қайси нотариал идора томонидан берилган)

Олинган техника ҳақида маълумотлар

1.

Тури, номи

5.

Русуми

2.

Ишлаб чиқарилган йили

6.

Ишлаб чиқарувчиси

3.

Техник паспорт рақами

7.

Корхона (завод) рақами

4.

Двигатель рақами

8.

Шасси рақами

_________

(имзо)

(Ф.И.О.)