к постановлению Кабинета Министров от 18 марта 2009 г. № 75
об индивидуальной программе реабилитации инвалида
к Положению об индивидуальной программе реабилитации инвалида
(типовая форма)
| ИПР № ___________ к акту (амбулаторной карты № 112/у) освидетельствования № ____ от «___»_________ __20___г. | |||
| Учреждение службы врачебно-трудовой экспертной комиссии или врачебно-консультативной комиссии (название) | |||
| _____________________________________________________(№__________) | |||
| Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ | |||
| Пол: муж., жен. Дата рождения _______________________________________ | |||
| Адрес постоянного, временного проживания (подчеркнуть): | |||
| почтовый индекс_________, город (район) _____________________________ | |||
| село_______________________, улица ________________________________, | |||
| дом ____, корпус ____, кв. ____, тел.: дом.___________, раб. ______________ | |||
| Образование (подчеркнуть): не имеет, дошкольное, внешкольное, общее среднее, среднее специальное, профессиональное (академические лицеи и профессиональные колледжи), высшее (бакалавриат, магистратура), послевузовское (аспирантура, адъюнктура, докторантура, соискательство), повышение квалификации и переподготовка кадров. | |||
| Основная профессия (специальность): _________________________________ | |||
| Квалификации (разряд, категория, звание): _____________________________ | |||
| Выполняемая к моменту ИПР работа:__________________________________ __________________________________________________________________ | |||
| Группа инвалидности (вписать) ___ _____________________________________ |
Причина инвалидности (вписать) __ ____________________________________ | ||
|
Ограничения жизнедеятельности: способность: |
________________________________ Диагноз ВТЭК или ВКК | ||
| к самообслуживанию (степень 1, 2, 3) к передвижению (степень 1, 2, 3) к ориентации (степень 1, 2, 3) к общению (степень 1, 2, 3) к обучению (степень 1, 2, 3) к трудовой деятельности (степень 1,2,3) |
________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ код основного заболевания по Международной классификации болезней | ||
| к контролю за своим поведением (степень 1, 2, 3) (нужное подчеркнуть) ____________________________________ |
Х пересмотра ____________________ Код сопутствующего заболевания __ ________________________________ ________________________________ ________________________________ | ||
|
ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ | |||
|
Мероприятия, услуги, технические средства |
Исполнитель |
Форма реабилитации |
Сроки выполнения |
| Восстановительная терапия (вписать): | | | |
| Реконструктивная хирургия (вписать): | | | |
| Протезно-ортопедическая помощь (вписать): | | | |
| Санаторно-курортное лечение (указать профиль): | | | |
| Технические средства медицинской реабилитации (вписать): | | | |
| С программой медицинской реабилитации согласен | |||
| _____________________________________ | ______________ | ||
| Подпись инвалида (или его законного представителя) |
(Ф.И.О.) | ||
| _____________________________________ | ______________ | ||
| Подпись руководителя ВТЭК (ВКК) |
(Ф.И.О.) | ||
| | | |
М.П. |
|
СВЕДЕНИЯ О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ | |||
| 1. Наименование лечебно-профилактического учреждения, центра реабилитации инвалидов ____________________________________________ | |||
| 2. Мероприятия и услуги по медицинской реабилитации, предоставленные инвалиду в рамках ИПР ______________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ | |||
| 3. Технические средства медицинской реабилитации, предоставленные инвалиду в рамках ИПР ______________________________________________ ___________________________________________________________________ | |||
| 4. Перечень невыполненных мероприятий и услуг по медицинской реабилитации инвалида и причина невыполнения _______________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ | |||
| 5. Результаты и эффективность выполнения программы медицинской реабилитации инвалида ______________________________________________ ___________________________________________________________________ | |||
| Лечащий врач |
______________ |
______________ | |
| | |
подпись |
(Ф.И.О.) |
| | | |
М.П. |
| Председатель ВТЭК (ВКК) | _______________ | ______________ | |
| | |
подпись |
(Ф.И.О.) |
|
ПРОГРАММА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ | |||
|
Мероприятия, услуги, технические средства |
Исполнитель |
Форма реабилитации |
Сроки выполнения |
| Профессиональная (трудовая) ориентация (подчеркнуть): — информирование о профессиональной деятельности; —консультирование по вопросам профессиональной деятельности; — отбор на предмет способности к занятию профессиональной деятельностью; — подбор на вакантные (доступные) профессии. |
| | |
| Профессиональное обучение, переобучение, уровень (подчеркнуть): — общее среднее; — среднее специальное, профессиональное; — высшее; — послевузовское; — повышение квалификации и переподготовка кадров. |
| | |
| Содействие в трудоустройстве (подчеркнуть): — поиск и подбор на предприятии (в учреждении) общего или специализированного типа рабочего места для рационального трудоустройства инвалидов; — создание для инвалида специального рабочего места; — организация трудоустройства инвалида по специальным программам; — содействие в организации предпринимательской деятельности. |
| | |
| Профессионально-производственная адаптация. | | | |
| Специальные приспособления (технические средства реабилитации) для обучения или труда (вписать): | | | |
| С программой профессиональной реабилитации согласен | |||
| _____________________________________ | ______________ | ||
| Подпись инвалида (или его законного представителя) |
(Ф.И.О.) | ||
| ______________________________________ | ______________ | ||
| Подпись руководителя ВТЭК (ВКК) |
(Ф.И.О.) | ||
| | | |
М.П. |
|
СВЕДЕНИЯ О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ | |||
| 1. Наименование предприятия (учреждения, организации)________________ _________________________________________________________________ | |||
| 2. Трудоустроен, дата приема на работу: с «___»__________ 20___г., по какой профессии (специальности) _________________________________________ _________________________________________________________________ | |||
| рабочее место (подчеркнуть): общее, специальное, на дому; предоставлены технические средства реабилитации: да, нет (подчеркнуть), какие _____________________________________________________________ | |||
| 3. Обучен на рабочем месте: да, нет (подчеркнуть), по какой профессии (специальности) ___________________________________________________ | |||
| 4. Мероприятия и услуги, не выполненные в рамках программы профессиональной реабилитации, и причина их невыполнения___________ _________________________________________________________________ | |||
| Руководитель предприятия | _______________ | _____________ | |
| (организации) |
(подпись) |
(Ф.И.О.) | |
| | | |
М.П. |
|
СВЕДЕНИЯ О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ | |||
| 1. Наименование территориального Центра содействия занятости и социальной защиты населения______________________________________ _________________________________________________________________ | |||
| 2. Признан безработным: да, нет (подчеркнуть), если «да», то на какой срок с «___» ___________20__г. по «____»__________________________20____г. | |||
| 3. Проведена профориентация: да, нет (подчеркнуть); профессия (специальность), выбранная для обучения, трудоустройства (подчеркнуть)__ _________________________________________________________________ | |||
| 4. Трудоустроен службой занятости: да, нет (подчеркнуть), если «да», то дата устройства «_____» ______________ 20____г., место работы__________ _________________________________________________________________ наименование профессии (должности) ________________________________ _________________________________________________________________ самозанятость _____________________________________________________ | |||
| 5. Обучается (проведено) курсовое обучение Центром содействия занятости и социальной защиты населения: ________ Дата: с «______» ________ 20__г. по «_____» _____________ 20___г. по профессии (специальности) ________ _________________________________________________________________ | |||
| 6. Трудоустроен по новой специальности: да, нет (подчеркнуть) Дата трудоустройства: «_____» ____________________ 20___г. | |||
| 7. Мероприятия и услуги, не выполненные в рамках программы профессиональной реабилитации, и причина их невыполнения ___________ __________________________________________________________________ | |||
| Специалист территориального | _______________ | ______________ | |
| Центра содействия занятости и социальной защиты населения |
(подпись) |
(Ф.И.О.) | |
| | | | |
| Руководитель территориального | _______________ | ______________ | |
| Центра содействия занятости и социальной защиты населения |
(подпись) |
(Ф.И.О.) | |
|
ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ | |||
|
Мероприятия, услуги, технические средства |
Исполнитель |
Форма реабилитации |
Сроки выполнения и объем |
| Информирование и консультирование инвалида и его семьи по вопросам реабилитации | | | |
| Адаптационное обучение инвалида и его семьи | | | |
| Обучение (подчеркнуть): самообслуживанию, передвижению, ориентации, общению, контролю за своим поведением | | | |
| Психологическая реабилитация (подчеркнуть): психологическая диагностика, психологическая коррекция, психотерапия, психоанализ, психопрофилактика, психологическая помощь семье | | | |
| Социокультурная реабилитация (вписать): | | | |
| Реабилитация средствами физической культуры и спорта (вписать): | | | |
| Оказание юридической консультации инвалиду и его семье | | | |
| С программой социальной реабилитации согласен | |||
| _________________________________________ | ______________ | ||
| подпись инвалида (или его законного представителя)) |
(Ф.И.О.) | ||
| _________________________________________ | ______________ | ||
| подпись руководителя ВТЭК (ВКК)) |
(Ф.И.О.) | ||
| | | |
М.П. |
|
СВЕДЕНИЯ О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ | |||
| 1. Наименование предприятия (учреждения, организации) _______________ _________________________________________________________________ | |||
| 2. Мероприятия и услуги по социальной реабилитации, предоставленные инвалиду в рамках ИПР _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ | |||
| 3. Перечень невыполненных мероприятий и услуг по социальной реабилитации, и причина их невыполнения ___________________________ _________________________________________________________________ | |||
| 4. Результаты и эффективность выполнения программы социальной реабилитации _____________________________________________________ __________________________________________________________________ | |||
| Специалист по реабилитации | _______________ | ______________ | |
| | |
(подпись) |
(Ф.И.О.) |
| | |
М.П. | |
| Руководитель реабилитационного | _______________ |
______________ | |
| учреждения |
(подпись) |
(Ф.И.О.) | |
| С содержанием ИПР ознакомлен _______(___________) |
«__»______20__г. | ||
| Подпись инвалида (или его законного представителя ) | |||
| Подпись руководителя учреждения ____________ _____________________ | |||
| врачебно-трудовой экспертизы (ВКК) | (Ф.И.О.) | ||
| | |
«_____»_______________20___г. | |
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ | |||
| Оценка результатов медицинской реабилитации: | |||
| Достигнута компенсация: частичная, полная компенсация; восстановление нарушенных функций (полное, частичное, положительные результаты отсутствуют) (нужное подчеркнуть). | |||
| Оценка результатов социальной реабилитации: | |||
| Обеспечение самообслуживания (полное, частичное), самостоятельного проживания, интеграции в семью и общество, положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть). | |||
| Оценка результатов профессиональной реабилитации: | |||
| Получение новой профессии (обучение, переобучение), повышение квалификации, приобретение рабочего места (полная, неполная занятость), повышение конкурентоспособности на рынке труда, положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть). | |||
| Особые отметки о реализации ИПР: | |||
| ___________________________________________________________________ | |||
| «Утверждаю» | | | |
| Председатель ВТЭК (ВКК) ___________________ «___»____________20__г. | |||
|
М.П. |
(подпись, (Ф.И.О.) |
| |
| | | | |