приказом начальника Государственной инспекции по надзору за безопасностью полетов
от 16 апреля 2004 года № 53
к Инструкции по выдаче Сертификата по шумам на гражданские воздушные суда Республики Узбекистан
|
| ||
|
Национальный и регистрационный знаки |
Изготовитель и обозначение воздушного судна изготовителем |
Серийный (заводской) номер воздушного судна |
| | | |
|
Действует в период эксплуатации воздушного судна в соответствии с процедурами и ограничениями, указанными в утвержденном «Руководстве по летной эксплуатации ВС». | ||
|
Данный Сертификат по шумам выдан согласно «Конвенции Международный гражданской авиации от 07.12.1944 г.», «Инструкции по выдаче Сертификата по шумам на гражданские воздушные суда Республики Узбекистан», и удостоверяет, что воздушное судно соответствует требованиям стандарта главы_______ приложения 16 к Конвенции ИКАО. | ||
|
|
Начальник Государственной инспекции Республики Узбекистан по надзору за безопасностью полетов Head of the State inspection of the Republic of Uzbekistan for flight safety oversight Подпись Signature _______________________(Name / Ф.И.О.) | |
к Инструкции по выдаче Сертификата по шумам на гражданские воздушные суда Республики Узбекистан
| | | | | |
| Штамп организации, предприятия |
| | | |
|
| ||||
|
|
| | | |
Тип воздушного судна |
| Место и дата изготовления |
| |
Государственный и регистрационный знаки |
| Категория воздушного судна |
| |
Серийный (заводской) номер |
| Тип двигателей / воздушных винтов |
| |
|
|
| | | |
| Порядковый номер двигателя |
1-й |
2-й |
3-й |
4-й |
| Заводской номер | | | | |
| Дата изготовления | | | | |
| Количество ремонтов, место и дата последнего ремонта | | | | |
3. Сведения о воздушных винтах: |
| | | |
| Порядковый номер воздушного винта |
1-й |
2-й |
3-й |
4-й |
| Заводской номер | | | | |
| Дата изготовления | | | | |
| Количество ремонтов, место и дата последнего ремонта | | | | |
| 4. На данный момент воздушное судно не претерпело изменений, влияющих на уровень шума. Все сведения, указанные в данном заявлении, являются достоверными. | ||||
| Председатель | _____________________________ |
___________ |
_____________ | |
| |
(должность, Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
(дата) |
| Члены | _____________________________ _____________________________ |
__________ |
_____________ | |
| 5. Заключение руководителя организации (инженерно-авиационной службы) эксплуатанта о годности воздушного судна_______________________________________________________________________ | ||||
| |
(тип ВС и регистрационный номер) |
| ||
| к дальнейшей эксплуатации | | | | |
| ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ | ||||
|
|
|
| ||
|
«__»___________ |
|
___________________________________ | ||
| 6. Заключение представителя Госавианадзора о возможности выдачи Сертификата по шумам | ||||
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ | ||||
|
|
|
| ||
к Инструкции по выдаче Сертификата по шумам на гражданские воздушные суда Республики Узбекистан
Штамп организации, предприятия |
| |
|
| ||
|
| ||
| Прошу погасить Сертификат по шумам № _______________________ воздушного судна UK ________________ Причина погашения ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ | ||
|
|
|
|
|
(дата) |
|
(подпись, Ф.И.О.) |
к Инструкции по выдаче Сертификата по шумам на гражданские воздушные суда Республики Узбекистан
| | | | | | |
|
| |||||
|
| |||||
|
| |||||
|
№ |
№ |
Тип воздушного судна |
Знак регистрационный |
Дата выдачи |
Погашение |
|
1. |
001. |
|
|
|
|
|
2. |
002. |
|
|
|
|
|
3. |
003. |
|
|
|
|
|
4. |
004. |
|
|
|
|
|
5. |
005. |
|
|
|
|
|
6. |
006. |
|
|
|
|
|
7. |
007. |
|
|
|
|
|
8. |
008. |
|
|
|
|
|
9. |
009. |
|
|
|
|
|
10. |
010. |
|
|
|
|
|
11. |
011. |
|
|
|
|
|
12. |
012. |
|
|
|
|
|
13. |
013. |
|
|
|
|
|
14. |
014. |
|
|
|
|
|
15. |
015. |
|
|
|
|
|
16. |
016. |
|
|
|
|
|
17. |
017. |
|
|
|
|
|
18. |
018. |
|
|
|
|
|
19. |
019. |
| | | |
|
| |||||
|
№ |
| | |
Внесено | |
|
п/п |
Дата |
Страницы |
Основание |
Дата |
Ф.И.О., подпись |
|
| | | | |