1.

Фамилияси

Family name

Исми

First name

Отасининг исми

Patronymic

2.

Туғилган санаси (кун, ой, йил)

Date of birth (day, month, year)

Туғилган жойи

Place of birth

3.

Фуқаролиги

Present nationality

4.

Шахсини тасдиқловчи ҳужжат

Identification document

Рақами

Number

Берилган вакти

Date of issue

Қачонгача ҳақиқий (кун, ой, йил)

Date of expiry (day, month, year)

5.

Сиз қайси тилларда сўзлашади

Knowledge of languages

6.

Иш жойи (тўлиқ номланиши, манзили, телефон, факс)

Place of work (full name, address, phone, fax of the organization)

7.

Лавозими

Position/Designation

8.

Сиз халкаро (хорижий) кузатувчи сифатида вакили бўлган ташкилот номи

Name of organization/state You represent as foreign (international) observer

Телефон (факс)

Phone (fax)

9.

Уй манзили

Present home address

Телефон

Phone

Факс

Fax

E-mail

10.

Хорижий халқаро кузатиш тажрибаси, шу жумладан Ўзбекистонда (мамлакат, йил, қайси миссия таркибида)

Experience from election observation, including in Uzbekistan (country, year, mission)

11.

Ўзбекистон Республикасига келиш санаси

Date of arrival to the Republic of Uzbekistan

12.

Ўзбекистон Республикасидан кетиш санаси

Date of departure from the Republic of Uzbekistan

13.

Сана

Date

Имзо

Signature