к постановлению Кабинета Министров от 24 октября 2018 года № 862
к Положению о порядке признания результатов регистрации лекарственных средств, осуществленной за пределами Республики Узбекистан
|
ARIZA |
|
on recognition of registration results of a medical product, conducted outside of the Republic of Uzbekistan |
|
на признание результатов регистрации лекарственных средств, осуществленной за пределами Республики Узбекистан |
|
Ma`lumotlar Data Сведения | |||||
|
1. |
Ariza beruvchi to`g`risida ma`lumot/ Data of Applicant who is submitting the application Сведения о заявителе, подающем заявление | ||||
|
Nomi, tashkiliy-huquqiy shakli (davlat va ingliz tillarida) Name, organizational-legal form (in a state and English languages) Наименование, организационно-правовая форма (на государственном и английском языках). |
|||||
|
Pochta adresi va joylashgan manzili (davlat va ingliz tillarida), telefon, faks, еlektron pochta manzili/ Mailing address and site (in a state and English languages), phone, fax, e-mail. Почтовый адрес и местонахождение (на государственном и английском языках), телефон, факс, е-mail). |
|||||
|
Rahbar F.I.O. Full name of the head Ф.И.О. руководителя |
|||||
|
2. |
Ishlab chiqaruvchi to`g`risida ma`lumot/ Data on a manufacturer Сведения о производителе | ||||
|
Nomi, tashkiliy huquqiy shakli (davlat va ingliz tillarida) Name, organizational-legal form (in a state and English languages) Наименование, организационно-правовая форма (на государственном и английском языках) |
|||||
|
Litsenziya raqami, faoliyat turi, amal qilish muddati Number, period of validity of license, kind of activity Номер, срок действия лицензии, вид деятельности |
|||||
|
Yuridik manzili (davlat va ingliz tillarida), telefon, faks, еlektron pochta manzili The legal address (in a state and English languages), phone, fax, e-mail Юридический адрес (на государственном и английском языках), телефон, факс, е-mail |
|||||
|
Rahbar F.I.O. Full name of the head Ф.И.О. руководителя |
|||||
|
3. |
Dori vositasi to`g`risida ma`lumot/ Data on a medical product Сведения о лекарственном средстве | ||||
|
Dori vositasi nomi (savdo nomi) Name of a medical product (trade name) Наименование лекарственного средства (торговое название) |
Davlat tilida / In a state language / На государственном языке | ||||
|
Ingliz tilida / In English language / На английском языке | |||||
|
Xalqaro patentlanmagan nomi (XPN) International non proprietary name (INN) Международное непатентованное название (МНН) |
Ingliz tilida / In English language / На английском языке | ||||
|
Dori shakli Medicinal form Лекарственная форма |
Davlat tilida / In a state language / На государственном языке | ||||
|
Ingliz tilida / In English language / На английском языке | |||||
|
Dozasi (mg, ХB, TB va h. k. z.), konsentratsiyasi (mg/ml, XB/ml, ТB/ml va h. k. z.) Dose (mg, IU, ЕД etc.), concentration (mg/mL, IU/mL, unit/mLetc.) Доза (мг, МЕ, ЕД и т. д.), концентрация (мг/мл, МЕ/мл, ЕД/мл и т. д.) |
|||||
|
Dori vositasi Medical product Лекарственное средство |
□ Original / Original (Оригинальное) □ Generik / Generic (Дженерик) □ Orfan / Orphan (Орфанное) □ Biosimilyar / Biosimilar (Биосимиляр) □ O`simlikdan olingan dori vositasi / Medical product of herbal origin (Лекарственное средство растительного происхождения) □ Gomeopatik vosita / Нomeopathic product (Гомеопатический препарат) □ Tibbiy immunobiologik preparat (TIBP)/ Medical immunobiological product (MIBP) (Медицинский иммунобиологический препарат (МИБП) | ||||
|
4. |
Dorivor o`simlik xom ashyosi (yig`ma)/ Combination herbal medicinal product Лекарственное растительное сырье (сбор) | ||||
|
O`simliklarning botanik lotincha nomi, o`zbekcha va inglizcha nomi (yig`ma tarkibiga kiruvchi)/ Botanical Latin names of plants, names in Uzbek and English languages (combination herbal medicinal product) Ботанические латинские названия растений, названия на узбекском и английском языках (входящих в состав сбора) |
Dori vositasining miqdor tarkibi Quantitative composition of a medical product Количественный состав лекарственного средства |
Ishlab chiqaruvchi korxona nomi va manzili The name and address of manufacturer Наименование и адрес организации-производителя | |||
|
6. |
Dori vositasi o`rami to`g`risida ma`lumot (mavjudligi va qisqa tavsifi) Data on packing of a medical product Сведения об упаковке лекарственного средства | ||||
|
Birlamchi (dori vositasi miqdori ko`rsatilgan holda) Innerpack (with note of quantity of a medical product) Первичная (с указанием количества лекарственного средства) |
|||||
|
Ikkilamchi (birlamchi o`ramlar ko`rsatilgan holda) Outerpack (with note of quantity of inner packs) Вторичная (с указанием количества первичных упаковок) |
|||||
|
Guruhli (ikkilamchi o`ramlar ko`rsatilgan holda) Grouppack (with note of quantity of outer packs) Групповая (с указанием количества вторичных упаковок) |
|||||
|
7. |
Farmakologik ma`lumotlar Pharmacological information Фармакологические сведения | ||||
|
Asosiy farmakologik ta`siri Main pharmacological action Основное фармакологическое действие |
|||||
|
Farmakoterapevtik guruhi Pharmacotherapeutic group Фармакотерапевтическая группа |
|||||
|
Qo`llash sohasi (dori vositasining tibbiyot amaliyotida qo`llash tavsiya etilgan kasalliklar ko`rsatilgan holda A scope (specify the diseases at which a medical product is recommended) Область применения (с указанием заболеваний, при которых рекомендовано медицинское применение лекарственного средства) |
|||||
|
АТХ kodi (mavjud bo`lganda) yoki unga tegishli takliflar ATCa code or if necessary offers concerning it Код АТХ (при наличии) или предложения касательно его |
|||||
|
8. |
Dori vositasining yaroqlilik muddati to`g`risida ma`lumot/ Data on shelf-life of a medical product Сведения о сроке годности лекарственного средства | ||||
|
Yaroqlilik muddati Shelf-life Срок годности |
|||||
|
9. |
Dori vositasini saqlash to`g`risida ma`lumot Storage conditions of a medical product Сведения об условиях хранения лекарственного средства |
||||
|
10. |
Dori vositasini dorixonadan berish tartibi Form of delivery of a medical product Условия отпуска лекарственного средства |
retseptsiz / without recipe (OTC) без рецепта (OTC) — □ retsept bo`yicha / with recipe (по рецепту) — □ | |||
|
To`ldirilgan sana: 20___ yil «___» ___________ Yuridik shaxs rahbarining F.I.O. Imzo |
«___» _____________ 20__ г.
Full name of the Нead Signature (Ф.И.О. руководителя юридического лица, подпись) |
к Положению о порядке признания результатов регистрации лекарственных средств, осуществленной за пределами Республики Узбекистан
|
ARIZA |
|
on recognition of registration results of a medical substance, conducted outside of the Republic of Uzbekistan |
|
на признание результатов регистрации лекарственного вещества (субстанции), осуществленной за пределами Республики Узбекистан |
|
Ma`lumotlar Data Сведения | ||||
|
1. |
Ariza beruvchi to`g`risida ma`lumot Data of Applicant who is submitting the application Сведения о заявителе, подающем заявление | |||
|
Nomi, tashkiliy-huquqiy shakli (davlat va ingliz tillarida) Name, organizational-legal form (in a state and English languages) Наименование, организационно-правовая форма (на государственном и английском языках). |
||||
|
Pochta adresi va joylashgan manzili (davlat va ingliz tillarida), telefon, faks, еlektron pochta manzili Mailing address and site (in a state and English languages), phone, fax, e-mail. Почтовый адрес и местонахождение (на государственном и английском языках), телефон, факс, е-mail. |
||||
|
Rahbar F.I.O. Full name of the head Ф.И.О. руководителя |
||||
|
2. |
Ishlab chiqaruvchi to`g`risida ma`lumot Data on a manufacturer Сведения о производителе | |||
|
Nomi, tashkiliy huquqiy shakli (davlat va ingliz tillarida) Name, organizational-legal form (in a state and English languages) Наименование, организационно-правовая форма (на государственном и английском языках) |
||||
|
Litsenziya raqami, faoliyat turi, amal qilish muddati Number, period of validity of license, kind of activity Номер, срок действия лицензии, вид деятельности |
||||
|
Yuridik manzili (davlat va ingliz tillarida), telefon, faks, еlektron pochta manzili The legal address (in a state and English languages), phone, fax, e-mail Юридический адрес (на государственном и английском языках), телефон, факс, е-mail |
||||
|
Rahbar F.I.O. Full name of the head Ф.И.О. руководителя |
||||
|
3. |
Dori moddasi (substansiya) to`g`risida ma`lumot/ Data on a medical substance (Сведения о лекарственном веществе (субстанции) | |||
|
Dori moddasining(substansiyaning) nomi Name of a medical substance Наименование лекарственного вещества (субстанции) |
Davlat tilida /In a state language / | |||
|
Ingliz tilida /In English language / | ||||
|
Xalqaro patentlanmagan nomi (XPN) International non proprietary name (INN) Международное непатентованное название (МНН) |
Ingliz tilida / In English language / | |||
|
Dori moddasi (substansiya) Medical substance Лекарственноевещество (субстанция) |
□ Original/Original (Оригинальное) □ Generik/Generic (Дженерик) □ Biosimilyar/Biosimilar (Биосимиляр) □ O`simlikdan olingan dori vositasi/Medical product of herbal origin (Лекарственное средство растительного происхождения) □ Gomeopatik vosita/Нomeopathic product (Гомеопатический препарат) □ Tibbiy immunobiologik preparat (TIBP)/ Medical immunobiological product (MIBP) (Медицинский иммунобиологический препарат (МИБП) | |||
|
8. |
Dori vositasining yaroqlilik muddati to`g`risida ma`lumot Data on shelf-life of a medical product Сведения о сроке годности лекарственного вещества (субстанции) | |||
|
Yaroqlilik muddati Shelf-life Срок годности |
||||
|
9. |
Dori moddasini (substansiyani) saqlash to`g`risida ma`lumot Storage conditions of a medical substance Сведения об условиях хранения лекарственного вещества (субстанции) |
|||
|
20___ yil «___» ___________ Yuridik shaxs rahbarining F.I.O. Imzo |
«___» _____________ 20__ г. Full name ofthe Нead Signature (Ф.И.О. руководителя юридического лица, подпись) |
к Положению о порядке признания результатов регистрации лекарственных средств, осуществленной за пределами Республики Узбекистан
к Положению о порядке признания результатов регистрации лекарственных средств, осуществленной за пределами Республики Узбекистан
|
Dori vosita, tibbiy buyum va tibbiy davlat reestridan KOʻCHIRMA SHAKLI (dori vositasi toʻgʻrisida) |
|
TAMPLATE OF EXTRACT from the state register of drug, medical devices and medical equipment |
|
ФОРМА ВЫПИСКИ из Государственного реестра лекарственных средства, изделий медицинского назначения и медицинской техники (о лекарственном средстве) |
|
Number Номер |
|
|
Dori vositasi yoki dori moddasi (substansiyasi) davlat roʻyxatidan oʻtkasilgan sana Date of state registration of drug or API (substance) Дата государственной регистрации лекарственного средства или лекарственного вещества (субстанции) |
|
|
Amal qilish muddati Period of validity Срок действия |
|
|
Dori vositasining savdo nomi yoki dori moddasini (substansiya) xalqaro patentlanmagan nomi yoki boshqa nomi Trade name of the drug or International nonproprietary name (INN) of API (substance) or other name) Торговое название лекарственного средства или международное непатентованное наименование (МНН) лекарственного вещества (субстанции) или другое название |
|
|
Dori shakli Dosage form Лекарственная форма |
|
|
Ishlab chiqaruvchi, korxona, davlat Manufacturer of drug, country Предприятие — производитель, страна |
|
|
|
|
QR-код, содержающий идентификационный номер и ссылку (гиперссылку) на Государственный реестр лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники. |
к постановлению Кабинета Министров от 24 октября 2018 года № 862
Изменения и дополнение,
вносимые в некоторые решения Правительства Республики Узбекистан