‎‎‎‎ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ ПРЕЗИДЕНТИГА
‎
‎

‎‎Ўзбекистон Республикасида сиёсий бошпана бериш тўғрисида
‎ИЛТИМОСНОМА
‎
‎Мен, ____________________________________________________________________________________________
‎(Ф.И.О.)

‎‎Сиздан, қуйидаги ҳолатларни инобатга олган ҳолда, менга Ўзбекистон Республикасида сиёсий бошпана беришингизни сўрайман.
‎1. Ўзининг фуқаролиги бўйича мансуб давлатда ёки доимий яшаш жойида ижтимоий-сиёсий фаолияти: _____________
‎________________________________________________________________________________________________
‎2. Диний эътиқоди учун ўзининг фуқаролиги бўйича мансуб давлатда ёки доимий яшаш жойида таъқиб қилинаётган ёки таъқиб қилишнинг жабрланувчиси бўлишига реал таҳдиднинг мавжудлиги: ____________________________________
‎________________________________________________________________________________________________
‎‎3. Ўзининг фуқаролиги бўйича мансуб давлатда ёки доимий яшаш жойида ирқий ёки миллий мансублиги учун таъқиб қилинаётган ёки таъқиб қилишнинг жабрланувчиси бўлишига реал таҳдиднинг мавжудлиги: _______________________
‎‎________________________________________________________________________________________________
‎‎4. Ўзининг фуқаролиги бўйича мансуб давлатда ёки доимий яшаш жойида халқаро ҳуқуқ нормаларида назарда тутилган инсон ҳуқуқлари бузилишининг бошқа ҳолатлари: ________________________________________________________
‎________________________________________________________________________________________________
‎Шунингдек, ўзим ҳақимда қуйидагиларни маълум қиламан:
‎Туғилган куни, ойи, йили ва жойи: ____________________________________________________________________
‎________________________________________________________________________________________________
‎Фуқаролиги: _____________________________________________________________________________________

‎‎(агар фуқаролиги йўқ шахс бўлса, унда доимий яшаш жойи кўрсатилади)

‎‎Миллати: ________________________________________________________________________________________
‎ 5. Паспорт маълумотлари:
‎Ким томонидан берилган____________________________________________________________________________
‎Серияси __________, рақами ____________________________, берилган вақти ______________________________,
‎амал қилиш муддати _______________________________________________________________________________
‎6. Ўзбекистон Республикасида мен билан бирга (оила аъзолари кўрсатилиши керак):‎‎‎
‎

Т/р‎

‎‎Фамилияси, исми, отасининг исми

‎‎Туғилган куни, ойи, йили ва жойи

‎‎Қариндошлик
‎даражаси

‎‎Паспорти
‎(бошқа шахсини
‎тасдиқловчи ҳужжати)

1.‎

2.‎

3.‎

...‎

‎‎Мен ва оила аъзоларим Ўзбекистон Республикаси Президентининг 2017 йил 29 майдаги ПФ-5060-сон «Ўзбекистон Республикасида сиёсий бошпана бериш тартиби тўғрисидаги низомни тасдиқлаш тўғрисида»ги Фармонида кўрсатилган талаблар ва мажбуриятлар билан танишдик.
‎

‎‎______________
‎(Имзо)
‎

Т/р‎

‎‎‎Фамилияси, исми, отасининг исми

‎‎‎Қариндошлик даражаси

‎‎Имзоси‎‎
‎

1.‎

2.‎

3.‎

...‎

‎‎___‎______________________
‎(таржимоннинг имзоси)

‎‎__________________________
‎(аризачининг имзоси)