Ўзбекистон Республикаси Молия вазирлигининг
ИЛОВА
1-ИЛОВА
|
Турлари |
Кафолат муддати |
Фойдаланиш муддати | |
|
Протез-ортопедия буюмлари | |||
|
1. |
Қўл протезлари: елка протези; елкадан олиб ташлангандан кейинги қўл протези; билак протези; кафт протези. |
6 ой |
24 ой |
|
2. |
Оёқ протезлари: сон протези; сон олиб ташлангандан кейинги оёқ протези; болдир протези. |
6 ой |
24 ой |
|
3. |
Қўл ва оёқ камари ортопед аппаратлари, пластик корсетлар. |
6 ой |
24 ой |
|
4. |
Корсет |
3 ой |
24 ой |
|
5. |
Кўкрак бези экзопротези |
6 ой |
12 ой |
|
6. |
Қўл ва оёқ камари тутори |
3 ой |
12 ой |
|
7. |
Бандаж |
3 ой |
12 ой |
|
8. |
Мураккаб ортопед пойабзал ва протезга пойабзал |
4 ой |
12 ой |
|
Реабилитация техник воситалари | |||
|
1. |
Эшитиш мосламаси |
12 ой |
4 йил |
|
2. |
Қўлтиқ таёқ |
12 ой |
2 йил |
|
3. |
Ҳасса |
12 ой |
2 йил |
|
Кресло-аравачалар | |||
|
1. |
Хонага мўлжалланган кресло-аравача |
12 ой |
5 йил |
|
2. |
Сайр қилиш кресло-аравачаси |
12 ой |
5 йил |
2-ИЛОВА
|
Протез-ортопедия буюмлари, реабилитация техник воситалари ва кресло-аравачаларга муҳтожлик тўғрисидаги ___________сонли ТИББИЙ ХУЛОСА | |||||||||
|
1. _________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
2. _________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
3. _________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
4. _________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
___________________________________________________________________________________________ | |||||||||
|
5. _________________________________________________________________________________________ | |||||||||
| 6. Ушбу тиббий хулоса ________________________________________________________олиш учун берилди. | |||||||||
| | |
(протез-ортопедия буюми, реабилитация техник воситаси, кресло-аравача) |
| ||||||
|
7. ___________________________________________ |
| | | | | ||||
|
8. _________________________________________________________________________________________ | |||||||||
| 9. Тиббий хулоса берилган сана ____________________________ | | | | | |||||
| | | |
(кун, ой, йил) |
| | | | ||
| 10. ТМЭК (ТМК) раиси ________________________ | _____________________________________________ | ||||||||
| | |
(имзо) |
(Ф.И.О.) | ||||||
| --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||
|
(қирқиш чизиғи) | |||||||||
| Ушбу маълумотнома______________________________________________________________________нинг | |||||||||
| | |
(Ф.И.О.) |
| ||||||
| 20_____йил _______ ________________да | | | | | | | |||
|
___________________________________________________________________________________________ | |||||||||
| билан таъминланганлигини тасдиқлайди. | | | | | | | |||
|
___________________________________________________________________________________________ | |||||||||
| ________________ туман (шаҳар) тиббиёт бирлашмаси бош врачи | ________ | __________________________ | |||||||
| | | | | |
|
(имзо) |
|
(Ф.И.О.) |
|
| | | | | | | | |
М. Ў. | |
3-ИЛОВА
|
Т/р |
Ф.И.О. |
Тиббий хулоса берилган сана (кун, ой, йил) |
Яшаш жойи |
Муҳтож ногирон ёки пенсия ёшидаги муҳтож шахс |
Ногиронлик гуруҳи, сабаби ва муддати (агар ногирон бўлса) |
Протез-ортопедия буюми, реабилитация техник воситаси, кресло-аравачанинг тури |
Тиббий хулосанинг қайтарма қисми қабул қилинган сана |
Таъминланган протез-ортопедия буюми, реабилитация техник воситаси, кресло-аравачанинг номи |
Тиббий хулосани қабул қилиб олувчи шахснинг имзоси |
|
1. |
|||||||||
|
2. |
|||||||||
|
... |
4-ИЛОВА
5-ИЛОВА
6-ИЛОВА
|
Т/р |
Ф.И.О. |
Туғилган йили |
Яшаш манзили |
Муҳтож ногирон ёки пенсия ёшидаги муҳтож шахс |
Ногиронлик гуруҳи, сабаби ва муддати (агар ногирон бўлса) |
Ташхис |
Муҳтожлик аниқланган протез-ортопедия буюмнинг номи ва коди | |
|
Протез-ортопедия буюмини олиш учун берилган йўлланма-талон берилган санаси |
Протез-ортопедия буюми билан охирги марта таъминланган сана | |||||||
|
1. |
||||||||
|
2. |
||||||||
|
... |
||||||||
7-ИЛОВА
|
Т/р |
Ф.И.О. |
Туғилган йили |
Яшаш манзили |
Муҳтож ногирон ёки пенсия ёшидаги муҳтож шахс |
Ногиронлик гуруҳи, сабаби ва муддати (агар ногирон бўлса) |
Ташхис |
Реабилитация техник воситалари ва кресло-аравача номи | |
|
1. |
Ушбу воситани оладиган сана |
Ушбу воситани охирги марта олган сана | ||||||
|
2. |
||||||||
|
... |
||||||||
8-ИЛОВА
9-ИЛОВА
|
Т/р |
Йўлланма-талон расмийлаштирилган шахснинг Ф.И.О. |
Туғилган вақти (кун , ой, йил) |
Яшаш манзили |
Паспорт серияси, рақами ва ким томонидан берилганлиги (туғилганлик тўғрисидаги гувоҳнома) |
ТМЭК ёки ТМК томонидан берилган тиббий хулосанинг берилган санаси |
Муҳтож ногирон ёки пенсия ёшидаги муҳтож шахс |
Ногиронлик гуруҳи, сабаби ва муддати (агар ногирон бўлса) |
Ташхис |
Йўлланма-талон расмийлаштирилган сана, рақами, протез-ортопедия буюми номи ва коди |
Протез-ортопедия буюми билан таъминланган сана |
|
1. |
||||||||||
|
2. |
||||||||||
|
... |
10-ИЛОВА
|
______________ туман (шаҳар) тиббиёт бирлашмаси | |||||||
| 1. Фамилияси ________________________________________________________________________________ | |||||||
| 2. Исми | ______________________ | 3.Отасининг исми | _________________________________ | ||||
| 4. Яшаш манзили______________________________________________________________________________ | |||||||
| 5. Паспорт серияси _______________ рақами _________________ Ким томонидан ва қачон берилган ________________________________________________________________ | |||||||
| 6. Муҳтож ногирон ёки пенсия ёшидаги муҳтож шахс_________________________________________________ | |||||||
| 7. Ногиронлик гуруҳи, сабаби ва муддати (агар ногирон бўлса)_________________________________________ | |||||||
| 8. Иш жойи ва лавозими ________________________________________________________________________ | |||||||
| 9. Ташхис ____________________________________________________________________________________ | |||||||
| 10. Беморнинг шикоятлари _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ | |||||||
| 11. Қисқа касаллик тарихи ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ | |||||||
| 12. Беморнинг аҳволи _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ | |||||||
| Т/р |
Йўлланма-талон тўғрисида маълумотлар |
Протез-ортопедия буюми тўғрисида маълумотлар | |||||
|
Рақами |
Расмийлаштирилган сана |
С қисми қайтарилган сана |
Номи |
Нархи |
Тайёрлаган корхона |
Кейинги таъминланиш муддати | |
| 1. | | | | | | | |
| 2. | | | | | | | |
| ... | | | | | | | |
11-ИЛОВА
|
Т/р |
Туман (шаҳар) |
Муҳтожлик | |||||||||||||||||||||||||
|
Жами |
Шу жумладан |
Шундан | |||||||||||||||||||||||||
|
Пенсия ёшидаги шахслар |
16 ёшдан катта ногиронлар |
Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар |
16 ёшгача ногирон болалар |
Режалаштирилган маблағ (минг сўмда) |
Сон суяги тўлиқ олингандан кейинги протез |
Сон протези |
Болдир протези |
Елка протези |
Билак протези |
Қўл панжаси протези |
Қўкрак бези протези |
Оёқ аппарати |
Қўл аппарати |
Оёқ тутори |
Қўл тутори |
Корсет |
Мураккаб пойабзал |
Протез учун пойабзал |
Бошқа протез-ортопедия буюмлари | ||||||||
|
Контингент (одам.) |
Буюмлар сони |
Контингент (одам.) |
Буюмлар сони |
Контингент (одам.) |
Буюмлар сони |
Контингент (одам.) |
Буюмлар сони |
Контингент (одам.) |
Буюмлар сони | ||||||||||||||||||
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
|
1. |
|||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
|||||||||||||||||||||||||||
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
давоми | |||||||||||||||||||||||||
|
Таъминот | |||||||||||||||||||||||||
|
Жами |
Шу жумладан |
Шундан | |||||||||||||||||||||||
|
Пенсия ёшидаги шахслар |
16 ёшдан катта ногиронлар |
Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар |
16 ёшгача ногирон болалар |
Сарфланган маблағ (минг сўмда) |
Сон суягини тўлиқ олингандан кейинги протез |
Сон протези |
Болдир протези |
Елка протези |
Билак протези |
Қўл панжаси протези |
Қўкрак бези протези |
Оёқ аппарати |
Қўл аппарати |
Оёқ тутори |
Қўл тутори |
Корсет |
Мураккаб пойабзал |
Протез учун пойабзал |
Бошқа протез-ортопедия буюмлари | ||||||
|
Контингент (одам.) |
Буюмлар сони |
Контингент (одам.) |
Буюмлар сони |
Контингент (одам.) |
Буюмлар сони |
Контингент (одам.) |
Буюмлар сони |
Контингент (одам.) |
Буюмлар сони | ||||||||||||||||
|
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
39 |
40 |
41 |
42 |
43 |
44 |
45 |
46 |
47 |
48 |
49 |
50 |
51 |
52 |
53 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12-ИЛОВА
|
Т/р |
Туман (шаҳар) |
Ҳасса |
Қўлтиқ-таёқ | ||||||||||||||||||||||||
|
Муҳтожлар |
Таъминланганлар |
Муҳтожлар |
Таъминланганлар | ||||||||||||||||||||||||
|
Жами |
Шундан |
Жами |
Жами сарфланган (минг сўмда) |
Шундан |
Шундан ҳомийлар ҳисобидан |
Жами |
Шундан |
Жами |
Жами сарфланган (минг сўмда) |
Шундан |
Шундан ҳомийлар ҳисобидан | ||||||||||||||||
|
Пенсия ёшидаги шахслар |
16 ёшдан катта ногиронлар |
Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар |
16 ёшгача ногирон болалар |
Пенсия ёшидаги шахслар |
16 ёшдан катта ногиронлар |
Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар |
16 ёшгача ногирон болалар |
Сони |
Сарфланган маблағ (минг сўмда) |
Пенсия ёшидаги шахслар |
16 ёшдан катта ногиронлар |
Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар |
16 ёшгача ногирон болалар |
Пенсия ёшидаги шахслар |
16 ёшдан катта ногиронлар |
Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар |
16 ёшгача ногирон болалар |
Сони |
Сарфланган маблағ (минг сўмда) | ||||||||
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
|
1. |
|||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
|||||||||||||||||||||||||||
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
давоми | ||||||||||||||||||||||||
|
Эшитув аппарати |
Кресло-аравача | ||||||||||||||||||||||||
|
Муҳтожлар |
Таъминланганлар |
Муҳтожлар |
Таъминланганлар | ||||||||||||||||||||||
|
Жами |
Шундан |
Жами |
Жами сарфланган (минг сўмда) |
Шундан |
Шундан ҳомийлар ҳисобидан |
Жами |
Шундан |
Жами |
Жами сарфланган (минг сўмда) |
Шундан |
Шундан ҳомийлар ҳисобидан | ||||||||||||||
|
Пенсия ёшидаги шахслар |
16 ёшдан катта ногиронлар |
Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар |
16 ёшгача ногирон болалар |
Пенсия ёшидаги шахслар |
16 ёшдан катта ногиронлар |
Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар |
16 ёшгача ногирон болалар |
Сони |
Сарфланган маблағ (минг сўмда) |
Пенсия ёшидаги шахслар |
16 ёшдан катта ногиронлар |
Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар |
16 ёшгача ногирон болалар |
Пенсия ёшидаги шахслар |
16 ёшдан катта ногиронлар |
Шу жумладан, 16-18 ёшдагилар |
16 ёшгача ногирон болалар |
Сони |
Сарфланган маблағ (минг сўмда) | ||||||
|
28 |
29 |
30 |
31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
39 |
40 |
41 |
42 |
43 |
44 |
45 |
46 |
47 |
48 |
49 |
50 |
51 |
52 |
53 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|