к приказу министра финансов Республики Узбекистан от 7 января 2015 года № 1
к Правилам оформления и ведения актов освидетельствования во врачебно-трудовых экспертных комиссиях
| ________________________ ____________________________________ ВТЭК № ____ | ||||
|
(республика, область, город) |
(городская, районная, межрайонная, специализированная) | |||
|
| ||||
| 1. Дата начала освидетельствования __________________ Дата проведения _________________________________ Дата окончания __________________________________ Место проведения освидетельствования __________________________ | ||||
| |
(точно указать) | |||
| 2. Ф.И.О. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
| 3. День, месяц, год рождения ________________________________________________ 4. Серия и номер паспорта __________________________________________________ Кем выдан _______________________________________________________________ 5. Адрес _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________ тел._______________________________ 6.. Причина обращения во ВТЭК _____________________________________________ 7. Обращение во ВТЭК _____________________________________________________ | ||||
| |
(первично, повторно) | |||
|
8. Шифр по форме ВТЭК 1 _____________________ по МКБ 10 ____________________ | ||||
|
10. Место работы__________________________________________________________ | ||||
| 15. Вид и условия выполняемой работы ________________________________________ _______________________________________________________________________ 16. Как справляется с работой________________________________________________ ________________________________________________________________________ 17. Не работает ___________________________________________________________ | ||||
| |
(с какого времени, причина) | |||
|
18. Профессиональная квалификация: достаточная, не достаточная, низкая, нет (подчеркнуть) | ||||
|
| ||||
| 23. Жалобы ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
| 24. Клинико-трудовой анамнез _______________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
|
25. Отдельные объективные данные: рост ______ см, вес ________ кг | ||||
| 26. Динамика временной нетрудоспособности (последние 12 мес.) __________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
| 27. Данные осмотра врачей экспертов: 27а. Осмотр эксперт-терапевта _ ______________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
| | | | | |
| | |
_________ (________________) | ||
| | | |
(подпись) |
Ф.И.О. |
| 27б. Осмотр эксперт-хирурга ________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
| | | | | |
| | | | ___________ (_______________) | |
| | | |
(подпись) |
Ф.И.О. |
| 27в. Осмотр эксперт-невролога ______________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
| | | | | |
| | | | ___________ (_______________) | |
| | | |
(подпись) |
Ф.И.О. |
| 27г. Осмотр других экспертов _______________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
| | | | | |
| | | | ___________ (_______________) | |
| | | |
(подпись) |
Ф.И.О. |
|
28. Результаты медицинских исследований (функциональные, лабораторные, рентгенологические и др.)________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
| | | | | |
|
29. Клинико-экспертный диагноз: | ||||
| 29б. Сопутствующий_______________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 29в. Осложнения __________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВТЭК | ||||
|
30. Вид нарушения функции организма: | ||||
| 33. Группа инвалидности ___________________________________________________ 34. Степень утраты профессиональной трудоспособности ________________ (______%) | ||||
| | | |
(прописью) | |
| 35. Причина инвалидности __________________________________________________ | ||||
| |
(согласно действующему законодательству) | |||
| 36. Срок установленной инвалидности _________________________________________ | ||||
| |
(согласно действующему законодательству) | |||
| 37. Инвалидность установлена на срок: до 1 числа ___________________ 20___ г. 38. Дата очередного переосвидетельствования: «____» ________________ 20___ г. 39. Время наступления инвалидности __________________________________________ | ||||
| | |
(при необходимости) | ||
| 40. Документы для основания вынесения заключения ВТЭК:_______________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
| 41. Краткое обоснование заключения ВТЭК:____________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
| 42. Для проходящих повторное освидетельствование: 42а. Степень проводимой диспансеризации в ЛПУ _______________________________ | ||||
| | |
(систематически, эпизодически, не проведена) | ||
|
42б. Направлен во ВТЭК обоснованно или необоснованно (подчеркнуть) | ||||
| | | | | |
| 45. Председатель ВТЭК |
___________ |
(___________________) | ||
|
|
(Ф.И.О.) | |||
|
Члены |
________________ |
(___________________) | ||
|
|
|
(Ф.И.О.) | ||
|
|
________________ |
(___________________) | ||
|
|
|
(Ф.И.О.) | ||
|
|
________________ |
(___________________) | ||
|
|
|
(Ф.И.О.) | ||
|
|
________________ |
(___________________) | ||
|
|
|
(Ф.И.О.) | ||
| | | | | |
| | М.П. | | | |
|
УКАЗАНИЯ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ | ||||
| ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
| Заключение:______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
| Указания и замечания: _____________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
| | | | | |
| Председатель главной ВТЭК: |
_____________ |
(___________________) | ||
| | |
(Ф.И.О.) | ||
|
Члены: |
|
___________ |
(___________________) | |
|
|
|
|
(Ф.И.О.) | |
|
|
|
_____________ |
(___________________) | |
|
|
|
|
(Ф.И.О.) | |
|
|
|
_____________ |
(___________________) | |
|
М.П. |
|
|
(Ф.И.О.) | |
|
|
|
_____________ |
(___________________) | |
|
|
|
|
(Ф.И.О.) | |
|
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ | ||||
| I. Медицинская реабилитация | ||||
| Восстановительные лечебные мероприятия _____________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
| Рекомендация в реконструктивной операции ___________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
|
(указать вид операции) | ||||
| Рекомендация в вспомогательных технических средствах __________________________ | ||||
| | |
(указать вид) | ||
| Рекомендация в протезных изделиях ___________________________________________ | ||||
| | |
(указать вид) | ||
| Рекомендация в ортопедических изделиях ______________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
| | |
(указать вид) | ||
| Рекомендация в слуховом аппарате ___________________________________________ Рекомендация в инвалидной коляске __________________________________________ | ||||
| | |
(указать вид) | ||
| II. Социальная реабилитация: | | | | |
|
Рекомендация в профессионально-эргономической адаптации _____________________ | ||||
|
Рекомендация в обучении и воспитании в специальных учебных учреждениях _________ | ||||
| III. Профессиональная реабилитация: | ||||
|
Рекомендация в профессионально-техническом обучении по месту работы, в средне-специальном, высшем и специализированном учебных заведениях__________________ ________________________________________________________________________ | ||||
| Рекомендованные виды труда _______________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||
к Правилам оформления и ведения актов освидетельствования во врачебно-трудовых экспертных комиссиях
| | |
Председателю ______________ ВТЭК №___ __________________ области (Республики) | ||
|
| ||||
| Просим Вас предоставить дело освидетельствования _____________________________ _______________________________________________________________________, | ||||
|
(Ф.И.О.) | ||||
| ________________________________________________, проживавшего(ей) по адресу _________________________________________________________, переехавшего(ей) на постоянное место жительства в ____________________________________________, Группа инвалидности _____________, причина ____________________________ срок ________________________ года, степень утраты профессинальной трудоспособности ________________________ (%) прошедшего освидетельствование в | ||||
|
(прописью) |
| | ||
| _____________________________________________________ ВТЭК № ___________ | ||||
| | | | | |
| Справка об инвалидности | | серии _____ № _____________ | ||
| | | | | |
| Выписка из акта освидетельствования | серии _____ № _____________ | |||
| | | | | |
| Протокол ВТЭК № ____________ | | ________________________ | ||
| | | |
(дата) | |
| | | | | |
| Председатель ВТЭК № _____ |
___________ |
_______________________ | ||
| | |
(подпись) |
(Ф.И.О.) | |
|
М.П. |
| | | |
к Правилам оформления и ведения актов освидетельствования во врачебно-трудовых экспертных комиссиях
|
А К Т | ||||
| | | | | |
| «_____»_______________20___г. | | | ||
| | | | | |
| Мы, нижеподписавшиеся, председатель ______________________ ВТЭК № __________ ___________________________________, в качестве сдавшего документы и гражданин | ||||
|
(Ф.И.О.) |
| |||
| _____________________________________________________, в качестве принявшего | ||||
|
(инвалид, получатель выплат или его законный представитель) |
| |||
| документы, составили настоящий акт приема-сдачи следующих документов: | ||||
| | | | | |
|
1. Дело освидетельствования (акты освидетельствования и имеющиеся документы) состоит из ________ страниц. | ||||
| | 1. ____________________________________________________ 2. ____________________________________________________ 3. ____________________________________________________ 4. ____________________________________________________ 5. ____________________________________________________ 6. ____________________________________________________ 7. ____________________________________________________ | |||
| | | | | |
| Сдал председатель ВТЭК №_____ _______________ |
______________________ | |||
| | |
(подпись) |
(Ф.И.О) | |
|
Принял |
|
__________ |
______________________ | |
| | |
(подпись) |
(Ф.И.О) | |
к Правилам оформления и ведения актов освидетельствования во врачебно-трудовых экспертных комиссиях
| | |
В отдел внебюджетного Пенсионного | ||
|
| ||||
| | | | | |
| ________________________________________________, |
____________ | |||
| |
(Ф.И.О.) |
(дата рождения) | ||
| проживающий(ая) по адресу ________________________________________________, инвалид ____________ группы по причине ____________________________________ срок до _______________________________ года, степень утраты профессиональной трудоспособности ______________________________с «___» __________ 20___ года | ||||
| | |
(прописью) |
| |
| принят(а) на учет ____________________________________ ВТЭК № _____________ | ||||
| | | | | |
| Председатель ВТЭК № ________ __________ |
______________________ | |||
| |
(имзо) |
(Ф.И.О.) | ||
|
М.П. |
| | | |
| | | | | |
|
Дата сдачи «___» __________ 20___ г. ___________ |
________________________ | |||
| | |
(подпись) |
(Ф.И.О. сотрудника ВТЭК) | |
| Дата сдачи «___» _________ 20___ г.____________ |
________________________ | |||
| | |
(подпись) |
(Ф.И.О. сотрудника ВПФ) | |
к Правилам оформления и ведения актов освидетельствования во врачебно-трудовых экспертных комиссиях
| | |
В отдел внебюджетного Пенсионного | ||
|
| ||||
| Основные индивидуальные параметры ________________________________________ | ||||
| | |
(Ф.И.О.) | ||
| ________________________ паспорт серии ____________ № ____________________, | ||||
| проживавшего по адресу ___________________________________________________, инвалид ______________ группы по причине __________________________________ | ||||
|
(прописью) |
| | | |
| срок __________________________________ года, степень утраты профессиональной трудоспособности _________________ (____%), срок _______________________ года, | ||||
| |
(прописью) |
| | |
| | | | | |
| Справка об инвалидности серии _____________ № ______________________________ | ||||
| | | | | |
| Выписка из акта освидетельствования серии __________ № ________________________ | ||||
| | | | | |
| Протокол № _______ ____________________ | | | ||
| |
(дата) |
| | |
| Председатель ВТЭК № _________ ______________ |
______________________ | |||
| | |
(подпись) |
(Ф.И.О.). | |
|
М.П. |
| | | |
| | | | | |
| Дата сдачи «___» _________ 20___ г. ___________ | ________________________ | |||
| | |
(подпись) |
(Ф.И.О.) | |
| Дата принятия «___» _______ 20___ г. ___________ |
________________________ | |||
| | |
(подпись) |
(Ф.И.О.) | |
к Правилам оформления и ведения актов освидетельствования во врачебно-трудовых экспертных комиссиях
| | | | |
Председателю _______________ ВТЭК №___ ___________________ области (Республики | |||||
|
| |||||||||
|
Отдел внебюджетного Пенсионного фонда _________________ района (города) представляет список умерших инвалидов (получателей выплат) в _____________ месяце 20___ года | |||||||||
| | | | | | | | | | |
|
№ |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Серия и номер паспорта |
Дата смерти | |||||
|
1. |
|
||||||||
|
2. |
|
|
|||||||
|
3. |
|
| | | |||||
| | | | | | | | | | |
| Начальник отдела ВПФ ___________________ |
___________________ | ||||||||
| | | |
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) | ||||
| | М.П. | | | | | | | | |