Ўзбекистон Республикаси Ички ишлар вазирлиги
Йўл ҳаракати хавфсизлиги давлат хизмати

Транспорт воситаларининг техник ҳолатини текширишни ва уларни
мажбурий техник кўрикка тайёрлашни ўтказишга

РУХСАТНОМА _________________________
^{(серияси, тартиб рақами)}

_________________________________________________________________________________ га берилди
^{(техник хизмат кўрсатиш шохобчасининг тўлиқ номи, қарашлилиги)}

Рухсатнома ________________________________________________________________________________
^{(рухсатномани берган Йўл ҳаракати хавфсизлиги}

_______________________________________________________________________ томонидан берилган
^{давлат хизмати органининг номи)}

М.Ў.

___________________________________________________________________________________________
^{(Йўл ҳаракати хавфсизлиги давлат хизмати органи мансабдор шахсининг лавозими, унвони, фамилияси, исми, отасининг исми, имзоси)}

Транспорт воситасининг техник ҳолати тўғрисида

МАЪЛУМОТНОМА

______________________________________________________ техник кўрикдан ўтказиш шохобчасида
^{(техник кўрикдан ўтказиш шохобчасининг номи)}

________________________________________________________га қарашли
^{(эгасининг Ф.И.О. ёки корхонанинг номи)}

_________________________________ маркали, давлат рақами _____________________ бўлган

__________________________________________________________________________ нинг техник ҳолати
^{(транспорт воситасининг тури)}

Раҳбар ________________________________________________________________
^{(масъул шахснинг имзоси, Ф.И.О.)}

М.Ў.

Транспорт воситалари гуруҳини мажбурий техник кўрикдан
ўтказиш

ДАЛОЛАТНОМАСИ

Т/р

транспорт воситасининг тури

давлат рақами

маркаси

ишлаб чиқарилган йили

Агрегатлар рақами

техник ҳолати, носоз транспорт воситасининг техник талони олиб қўйилгани тўғрисидаги белги

Изоҳ. Дизель ёки газ ёнилғиси билан ишлайди

двигатель

кузов

шасси (рама)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

«Юридик шахснинг ҳисобидаги (балансидаги) транспорт воситалари сонини тасдиқлаймиз»:

Корхона раҳбари _____________________________
_____________________________________________
^{(имзо, Ф.И.О.)}

РЭО (МРЭО, РЭП) ходими
_____________________________________________
^{(лавозими, ЙҲХДХ органи номи, унвони, Ф.И.О.)}

Бош бухгалтер (бухгалтер ёки
ҳисобни юритувчи шахс)
__________________________________________________________________________________________
^{(имзо Ф.И.О.)}

М.Ў

М.Ў

___________________________________________________________________________________________
^{(лавозими, ЙҲХДХ органининг номи, унвони, Ф.И.О., имзо)}
___________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________
^{(Ф.И.О., имзо)}

Алоҳида транспорт воситасини техник кўрикдан ўтказиш
ДАЛОЛАТНОМАСИ

10. Транспорт воситаси ______________________________________________________________________
^{(юридик шахснинг тўлиқ номи,}
___________________________________________________________________________га қарашли
^{якка тартибдаги транспорт воситаси эгасининг Ф.И.О.)}

16. Техник ҳолати тўғрисида хулоса __________________________________________________________
^{(техник жиҳатдан соз, носоз)}

Йўл ҳаракати хавфсизлиги давлат хизмати ходими_____________________________________________
^{(имзо, Ф.И.О.)}

Далолатнома нусхасини олдим ______________________________________________________________
^{(имзо Ф.И.О.)}

Техник кўрикдан ўтказиш тўғрисидаги талоннинг олд томони

I

O'ZBEKISTON


2003


UZ № 0000000

VII

II

VIII

III

IX

IV

X

V

XI

VI

XII

Талоннинг орқа томони

Мажбурий техник кўрикдан ўтказиш
тўғрисидаги талон

Транспорт воситасининг маркаси, модели _____________
__________________________________________________
Давлат рақами белгиси _____________________________
Алоҳида қайдлар
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
^{(ЙҲХДХ органининг номи, мансабдор шахснинг лавозими, унвони, Ф.И.О., имзоси) М.Ў.}