‎‎
‎Тан жароҳати олинган (яраланган, шикаст еган, контузияланган) вазият ҳақида
‎МАЪЛУМОТНОМА

‎‎_______________________________________________________________

^{‎‎(ҳарбий унвони, ҳарбий қисм, фамилияси, исми, отасининг исми, туғилган йили)}

‎‎__________________________________________________________________

‎‎20 ___ й. «___» _______ куни _________________________________________

‎‎__________________________________________________________________

^{‎‎(баданга етган шикаст кўриниши, хусусияти ҳамда яраланган, жароҳатланган жой ва}

^{контузиянинг кенг тус олиб кетишига йўл қўймаслик учун кўрилган чоралар кўрсатиб ўтилади)}

тан жароҳати олинган (яраланган, шикаст еган, контузияланган) вазият ва сабаблар кўрсатиб ўтилади: ҳарбий, хизмат мажбуриятини, командирнинг буйруғини, фармойишини, ҳарбий хизмат мажбуриятларини, фуқаролик бурчини бажаришда; ҳарбий, жисмоний машғулотларда; техникани таъмирлаш ва хизмат кўрсатишда, қурилиш, хўжалик ва бошқа ишларни бажаришда; ЎР ҚК умумҳарбий низомлари талабларининг, буйруқларнинг, насиҳатларнинг, қўлланма ва йўриқномаларнинг, жумладан техника хавфсизлиги бўйича талабларини бузишда; командирнинг буйруғи, фармойиши, хизмат топшириғини бажариш билан боғлиқ бўлмаган хизматдан ташқари вақтда; таътилда, қисмни ёки хизмат ўтаётган жойни ўзбошимчалик билан ташлаб чиққан вақтда; спиртли ичимлик, гиёҳванд ва шу каби моддаларни истеъмол қилиш билан боғлиқ вазиятда)

^{‎(ушбу маълумотнома тақдим этиладиган муассаса ёки ташкилотнинг номи)}

‎‎Командир (бошлиқ) ________________________________________________

^{(имзо, фамилияси ҳамда исми ва отасининг исми)‎}

М.Ў.

‎‎КОМАНДИРГА (БОШЛИҚҚА)

‎______________________________________________________________

^{‎‎ЎР МВ тасарруфидаги ҳарбий қисм, муассаса, ташкилотнинг шартли номи}

‎‎‎Бир йўла тўланадиган нафақа пули юзасидан
‎БИЛДИРГИ

Менга, 20___ й. «___» _______________ куни олинган оғир (ўртача оғир) шикаст учун бир йўла тўланадиган нафақа пули тўлаб ____________________

__________________________________________________________________‎‎

^{‎‎(жароҳатнинг кераксиз даражаси устидан чизиқ тортилади)}

^{‎(ҳарбий шифокорлар комиссиясининг номи)}

‎‎20___ й. «___» ______________ куни ________ — рақам билан расмийлаштириб берилган маълумотномани илова қилмоқдаман.

‎‎‎______________________________________________________‎

‎‎^{(ҳарбий хизматчининг ҳарбий унвони, имзоси,
‎фамилияси, исми ва отасининг исми)‎}

20___ й. «___» _______

Ҳарбий-даволаш муассасаси,
‎ҳарбий шифокорлар комиссиясининг
‎бурчак муҳри ‎

‎‎Ҳарбий шифокорлар комиссияси
‎МАЪЛУМОТНОМАСИ

‎‎_____________________________________________________ га, у ҳақиқатан

^{‎‎оғир ёки ўртача оғир}

^{‎‎(баданга етган шикаст хусусияти ҳамда яраланган, жароҳатланган жой ва контузиянинг}

__________________________________________________________________

^{‎‎кенг тус олиб кетишига йўл қўймаслик учун кўрилган чоралар кўрсатиб ўтилади)}

‎тан жароҳати олганлиги боис 20___ й. «____» _____________________ дан

^{(ҳарбий-даволаш муассасасининг номи кўрсатилади)}

Маълумотнома бир йўла тўланадиган нафақа олиш учун қуйидаги ҳужжатларга асосан берилди:‎

1. 20___ й. «___» ________ даги ________ — рақамли, ҳарбий қисм командири (муассаса бошлиғи) томонидан суриштирув материаллари асосида берилган тан жароҳати олинган (яраланган, шикаст еган, контузияланган) вазият ҳақида маълумотнома;‎

2. Суд-тиббий экспертизасининг 20___ й. «___» _______________ даги ______— рақамли далолатномаси (хулосаси);‎

3. 20___ й. «___» ______________ даги ______ — рақамли касаллик тарихи (ҲШК варақалари). ‎

‎‎__________________________________________

^{‎‎(ҳарбий шифокорлар комиссияси раисининг ҳарбий унвони,
‎имзоси, фамилияси, исми, отасининг исми)}

М.Ў.‎

__________________________________________‎‎

^{(ҳарбий шифокорлар комиссияси котибининг ҳарбий унвони,
‎имзоси, фамилияси, исми, отасининг исми)‎‎}