к Положению о порядке назначения врачебно-летных экспертных комиссий авиапредприятий гражданской авиации Республики Узбекистан
| | | |
Начальнику Государственной инспекции Республики Узбекистан по надзору за безопасностью полетов | |
|
| ||||
| ____________________________________________________________________ | ||||
|
(наименование ВЛЭК) | ||||
| юридический адрес __________________________________________________ ____________________________________________________________________ телефон _________________________, факс ______________________________ в лице _____________________________________________________________ | ||||
|
(должность, Ф.И.О. руководителя) | ||||
| просит выдать свидетельство для назначения ВЛЭК для осуществления медицинской деятельности по освидетельствованию авиационного персонала на соответствие действующим нормативным требованиям. Обязуюсь выполнять все условия и требования, предъявляемые к деятельности ВЛЭК. Описание сфер деятельности ВЛЭК, подлежащих назначению ВЛЭК: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Дополнительные сведения ____________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Прилагаются следующие необходимые документы: 1. ________________________________________ 2. ________________________________________ 3. ________________________________________ 4. ________________________________________ 5. ________________________________________ 6. ________________________________________ 7. ________________________________________ | ||||
| Руководитель _______________________________________ | ||||
| |
(подпись, Ф.И.О.) |
| ||
|
М.П. |
| | | |
к Положению о порядке назначения врачебно-летных экспертных комиссий авиапредприятий гражданской авиации Республики Узбекистан
|
Состав членов ВЛЭК | ||||||
| Ф.И.О. | Специальность и должность | Квалификационная категория, ученая степень (год присвоения или утверждения) |
Специализация по авиамедицине (в каком году) |
КПК по основной работе (в каком году, где) |
Стаж работы (общий и в ГА) |
Наименование медицинского образовательного учреждения и факультета, № диплома и дата выдачи |
| | | | | | | |
| Председатель ВЛЭК ________________________________________________ | ||||||
| | |
(подпись Ф.И.О.) | ||||
|
М.П. |
| | | | | |
| «___»_______________20__ г. | ||||||
к Положению о порядке назначения врачебно-летных экспертных комиссий авиапредприятий гражданской авиации Республики Узбекистан
| | | | |
|
Акт проверки аппаратуры и оборудования учреждения | |||
| Наименования медицинского учреждения ВЛЭК: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Эксперт ___________________________________________________________ | |||
| №№ п/п | Критерии деятельности | Оценка + / – | |
|
1. |
Наличие технической документации на медоборудование: техническое описание, паспорт, журнал техобслуживания и др. | ||
|
2. |
Техническое состояние медоборудования: исправность, выработка ресурсов, сроки эксплуатации, моральный износ. | ||
|
3. |
Обеспеченность медицинским оборудованием в сравнении с нормативами. | | |
|
4. |
Метрологический контроль и своевременность его проведения, наличие договоров с метрологическими организациями. | ||
|
5. |
Организация ремонта и технического обслуживания, наличие договора с ремонтными организациями. | | |
|
6. |
Состояние техники безопасности: наличие удостоверений на право эксплуатации и инструкций, проведение вводного и очередных инструктажей по технике безопасности, обеспеченность спецодеждой и средствами защиты. | | |
| Дата «____» ___________ 20 ___ г. | |||
| | | | |
|
__________________ |
____________________ | ||
|
(подпись заявителя) |
(Ф.И.О.) | ||
|
| |||
| Дата «____» ____________ 20 ____ г. | |||
|
|
| ||
|
(подпись эксперта) |
(Ф.И.О.) | ||
к Положению о порядке назначения врачебно-летных экспертных комиссий авиапредприятий гражданской авиации Республики Узбекистан
| | | | |
|
Акт проверки медицинской документации и делопроизводства | |||
| Наименования медицинского учреждения ВЛЭК: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Эксперт ___________________________________________________________ | |||
| №№ п/п | Показатели деятельности | Оценка + / – | |
|
1. |
Наличие учетно-отчетной документации. | ||
|
2. |
Качество ведения учетной документации: жалобы и анамнез, объективный статус, дополнительные исследования, консультации, диагноз, лечение, динамическое наблюдение и эпикриз. |
||
|
3. |
Соблюдение установленных нормативных правил делопроизводства. | | |
|
4. |
Хранение медицинской документации в архиве: соблюдение условий и сроков; наличие актов уничтожения документации. |
||
|
5. |
Своевременность и качество представляемых отчетов. | | |
|
6. |
Контроль качества ведения учетно-отчетной документации. | | |
|
7. |
Использование оргтехники. | | |
| Дата «____» ___________ 20 ___ г. | |||
| | | | |
|
__________________ |
____________________ | ||
|
(подпись заявителя) |
(Ф.И.О.) | ||
|
| |||
| Дата «____» ____________ 20 ____ г. | |||
|
|
| ||
|
(подпись эксперта) |
(Ф.И.О.) | ||
к Положению о порядке назначения врачебно-летных экспертных комиссий авиапредприятий гражданской авиации Республики Узбекистан
|
| |
|
Государственная инспекция Республики Узбекистан по надзору за безопасностью полетов | |
|
ВЛЭК гражданской авиации Республики Узбекистан | |
| Настоящим удостоверяется, что ВЛЭК __________________________________ | |
|
(наименование организации и адрес) | |
| одобрена в качестве врачебно-летной экспертной комиссии гражданской авиации Республики Узбекистан по осуществлению медицинского освидетельствования авиационного персонала в соответствии с условиями и ограничениями, содержащимися в специальном приложении, которое является его неотъемлемой частью. Настоящее Свидетельство не подлежит передаче другому лицу. Его действие может быть приостановлено, прекращено или аннулировано в установленном законодательством порядке. Дата вступления в силу «___» ___________ 20__ г. Действительно до «___» ____________ 20__ г. | |
| |
|
|
М.П. |
(Ф.И.О., подпись) |
| Дата первоначальной выдачи свидетельства «_____»_________________20__г. | |
к Положению о порядке назначения врачебно-летных экспертных комиссий авиапредприятий гражданской авиации Республики Узбекистан
| | | | |
| Приложение к свидетельству ВЛЭК №______ Часть А. Назначенные члены ВЛЭК МСЧ | |||
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Специальность | Должность |
|
1. |
| | |
|
2. |
| | |
|
3. |
| | |
|
4. |
| | |
| Часть В. ВЛЭК разрешено осуществлять медицинское освидетельствование следующего авиационного персонала__________________________________ __________________________________________________________________ | |||
|
(наименование авиационного персонала) | |||
| Дата вступления в силу «____» __________ 20__ г. | |||
| | |
| |
|
М.П. |
|
(Ф.И.О., подпись) | |