Oʻzbekiston Respublikasi
Moliya vazirining oʻrinbosari
S. S. BUZRUKXOʻJAYEV
1993-yil 7-avgust
51/27-son
|
havo, temir yoʻl va ichki suv transporti yoʻllarida |
–– 25 soʻm | |
|
avtomobil transporti yoʻllarida: |
| |
|
chiptaning narxi 100 soʻmgacha boʻlganda |
4 soʻm | |
|
“_____ “ |
101 soʻmdan 200 soʻmgacha boʻlganda |
6 soʻm |
|
“_____ “ |
201 soʻmdan 500 soʻmgacha boʻlganda |
10 soʻm |
|
“_____ “ |
501 soʻm va bundan yuqori boʻlganda |
25 soʻm |
shakl 50-son
|
__________________________________ |
__________________________________ ________________________________ da yashovchi |
| davlat sugʻurta muassasasiga |
___________________________________ |
|
A R I 3 A | |
| Men, farzandim (________________________________________) shikast olganligim (shikast | |
|
bolaning ismi, ota ismi, familiyasi | |
| olganligi) tufayli toʻlanishi kerak boʻlgan sugʻurta pulini _____________________________ | |
| |
(toʻlov turi aniq koʻrsatilsin: naqd |
|
_____________________________________________________________________________ | |
| toʻlashingizni soʻrayman. |
|
| Haqiqatdan shikast olganligi ______________________________________________________ | |
|
(davolash-oldini olish muassassasining | |
|
_____________________________________________________________________________ | |
| tomonidan berilgan maʼlumotnoma bilan tasdiqlangan. Quyidagi holatda shikast olingan __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Shikast olish tafsilotlarini ____________________________________________________ | |
|
(IIB, prokuratura, DAN | |
|
____________________________________________________________________________ | |
| tekshirgan. | |
|
______________________________________________________________________ haqidagi | |
| _____________________________________________ raqamli sugʻurta guvohnomasi(lari)ini va _______________________ da berilgan _______ raqamli 195-shaklli maʼlumotnoma(lar)ni | |
|
(sana) |
|
| ilova qilayapman. |
|
| 19 ___ y. “___” _______________________ |
__________________________________ |
| Arizani qabul qilib olib, 184-shaklli daftarda _________________ raqam bilan qayd etdim. | |
| 19 ___ y. “___” ___________________ |
Nazoratchi ____________________________ (imzo) |
| AA seriyali 000000 raqamli maʼlumotnomaga doir nazorat varaqchasi 19 __ yilda tugʻilgan fuqaro_______ ______________________________ |
| Shakl № 195 Davlat sugʻurta tashkilotlariga taqdim etish uchun AA seriyali 000000 raqamli maʼlumotnoma* 19 ____ yilda tugʻilgan fuqaro ____________________________________ | |||||||
|
(ismi, ota ismi, |
| | |
(ismi, ota ismi, | |||||
| ______________________________ | | _________________ | ____________________________________ | ||||||
|
familiyasi) |
|
familiyasi) |
| | | | |||
| 19 ___ y. ___________________ dan 19 ___ y. __________________ gacha davolanishda boʻlgan. Tashxis (toʻliq): _________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ |
|
______________________________________________________________ | |||||||
| ______________________________ | | __________________da kasalxonada yotib, shifoxonaga qatnab | |||||||
Manzilgohi: ___________________ |
|
nomi) |
| | | | |||
| ______________________________ ______________________________ ______________________________ |
| (keraksizi oʻchirilsin) 19 __ y. “___” gacha davolanishda boʻlgan Bemordan oʻz dardi haqida olingan maʼlumotlar: _____________________________________________________________ | |||||||
| ______________________________ | |
(qachon, qayerda, qanday sharoitda shikast olinganligi koʻrsatilsin) | |||||||
| | | Qanday tibbiy yordam koʻrsatilgan __________________________________ | |||||||
| Tibbiy kartasi № _______________ | | | |
(qachon, qanday jarrohlik | |||||
| Davolovchi shifokor _____________ | | ______________________________________________________________ | |||||||
| |
(familiyasi) |
|
amallari, manipulatsiya, punksiya, emlash va shu kabilar | ||||||
| |
___________________ |
|
______________________________________________________________ | ||||||
| 19 _ y. “__”___________ | | 19 _ y. “__”__________ |
_________ (imzo) |
Davolovchi shifokor _________________________ (familiyasi aniq yozilsin) | |||||
|
* Nazorat varaqchasidan berilgan maʼlumotnomalarni hisob № ________ ga olib borish uchun foydalaniladi. |
| Mehnatga yaroqsizlik varaqalari uchun muhr _______________________ * Maʼlumotnoma sugʻurtalanganning oʻziga , sugʻurtalangan bolaning ota-onasi yoki qarindoshlariga beriladi. | |||||||
baxtsiz hodisa toʻgʻrisida
| 1. Fuqaro _____________________________________________________________________ | ||
|
(sugʻurtalangan yoʻlovchining ismi, ota ismi, familiyasi) | ||
| ____________________________________________________________________ ga qarashli | ||
|
(aviakorxonaning nomi toʻliq koʻrsatilsin) | ||
| havo kemasida _______________________ seriyali ___________________ raqamli aviachipta asosida _____________________________ raqamli qatnov bilan _______________ dan ____ ________________________ga uchib ketayotganda _____________________________________ | ||
| |
(baxtsiz hodisaning | |
| _____________________________________________________________________________ | ||
|
tafsiloti koʻrsatilsin) falokat, havo kemasiga chiqish vaqtida | ||
| __________________________________________________________________ halok boʻldi. | ||
|
yiqilishi va hokazo natijasida |
| |
| 2. Baxtsiz hodisa _______________________________________________________________ | ||
|
(respublika, viloyat, shahar, tuman) | ||
| hududida _________________________________________yilning ______________________ _________________ da sodir boʻldi. Dalolatnoma 19__y. “__” _________________ da ________________ soat _____________da tuzildi. | ||
|
Muhr oʻrni |
Aviakorxona komandiri (boshligʻi) |
|
| |
_______________________ (ismi va familiyasi) |
|
baxtsiz hodisa toʻgʻrisida
| 1. Fuqaro _____________________________________________________________________ | |
|
(sugʻurtalangan yoʻlovchining ismi, ota ismi, familiyasi) | |
| ____________________________________________________________________ga qarashli | |
|
(aviakorxonaning nomi toʻliq koʻrsatilsin) | |
|
havo kemasida ________________________ seriyali __________________ raqamli aviachipta asosida ___________________________ raqamli qatnov bilan _________________________ dan ________________________________ga uchib ketayotganda va transportga chiqish eʼlon qilingandan (jadval boʻyicha uchish vaqti soat ________________ da) soʻng__________ _____________________________________________________________________________ | |
|
(uchish vaqtidagi halokat natijasida, havo kemasiga chiqish paytida, | |
|
_____________________________________________________________________________ | |
| shikastlandi. |
|
|
2. Baxtsiz hodisa _______________________________________________________________ | |
| hududida ________________________ yilning ________________________da sodir boʻldi. 3. Baxtsiz hodisa tafsilotlarining qisqacha bayoni: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. Baxtsiz hodisa tafsilotlarini _________________________________________________ | |
|
(tashkilotining nomi | |
| _______________________________________________________ tekshirdi. | |
|
koʻrsatilsin) | |
| 5. Shikast olgan yoʻlovchiga qanday birinchi tibbiy yordam koʻrsatilgan va u qayerga yuborildi _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
|
(tibbiyot muassasasining nomi va manzilgohi koʻrsatilsin) | |
| Dalolatnoma 19 ___ y. “___” _____________________ da soat _________________ da tuzildi. | |
|
Muhr oʻrni |
Aviakorxona komandiri (boshligʻi) |
| |
___________________ |
| Temir yoʻl tashkiloti (korxonasining burchak shtampi oʻrni |
Faqat davlat sugʻurta tashkilotlariga |
|
Sugʻurtalangan yoʻlovchi bilan temir yoʻl | |
| 1. Fuqaro ____________________________________________________________________ | |
|
(sugʻurtalangan yoʻlovchining ismi, ota ismi, familiyasi) | |
|
______________________ seriyali ___________ raqamli temir yoʻl chipta bilan ___________ _________________ raqamli poyezd _________________________ dan ________________ga ketayotganda 19 ____ yilning _________ da soat _______________dan __________________ daqiqa oʻtganda _________________________________________________________________ | |
|
(bekat, uchastkaning nomi) | |
| quyidagi holatda: ______________________________________________________________ | |
|
(poyezd ketayotgan paytda, poyezdga chiqish | |
|
_____________________________________________________________________________ | |
| bekatda (poyezdda) shikast oldi (halok boʻldi). | |
| 2. Baxtsiz hodisa tafsilotlarini __________________________________________________ ____________________________________________________________________ tekshirdi. | |
|
(tergov idorasining nomi) | |
|
3. Shikastlangan yoʻlovchiga qanday birinchi tibbiy yordam koʻrsatildi za u qayerga yuborildi_____________________________________________________________________ | |
|
(tibbiyot muassasasining nomi va manzilgohi) | |
| _____________________________________________________________________________ Dalolatnoma 19 __ y. “___” ____________________da soat ____________ da tuzildi. | |
|
Muhr |
Temir yoʻl vokzali (stansiyasi, uchastka) yoki poyezd boshligʻi |
| |
______________ |
| Avtotransport korxonasining burchak shtampi oʻrni |
Faqat davlat sugʻurta tashkilotiga |
|
Avtotransportdagi yoʻlovchi bilan sodir | |
| 1. Fuqaro _____________________________________________________________________ | |
|
(shikast olgan yoʻlovchining ismi, ota ismi, familiyasi) | |
|
19___y. “__” _____________ da ______________________ seriyali ______________ raqamli chipta bilan ______________________ dan _______________________ gacha boruvchi, davlat | |
|
(shahar) |
(shahar) |
| belgisi ______________________________ boʻlgan avtobusda ketayotganda, unga chiqish paytida (keraksizi oʻchirilsin) soat __________________ dan _____________________ daqiqa oʻtganda | |
| Quyidagi holatda: ______________________________________________________________ | |
|
(yoʻlovchining shikast olish tafsilotlari) | |
|
_____________________________________________________________________________ qisqacha bayon etilsin) | |
| _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ shikast oldi (halok boʻldi). 2. Shikastlangan yoʻlovchi baxtsiz hodisa (yoʻl-transport hodisasi) yuz bergan joydan _____________________________________________________________________________ | |
|
(shikastlangan yoʻlovchi qaysi davolash-oldini | |
|
_____________________________________________________________________________ | |
| yuborildi. 3. Baxtsiz hodisa tafsilotlarini __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
|
(tergov idorasining nomi) | |
| tekshirdi. |
|
| 19 ___ y. “___” __________________ | Avtotransport korxonasi, avtovokzal, avtostansiya boshligʻi |
|
Muhr |
______________ |
| Ichki suv transporti tashkilotining burchak shtampi oʻrni |
Faqat davlat sugʻurta tashkilotiga |
|
Ichki suv transportidagi yoʻlovchi bilan sodir | |
| 1. Fuqaro _____________________________________________________________________ | |
|
(shikast olgan yoʻlovchining ismi, ota ismi, familiyasi) | |
| 19___y. “__” _____________ da ____________________ seriyali __________________ chipta bilan ____________________________ portidan _____________________________ portiga ketayotgan ___________________________________ kemaga chiqish paytida, kemada ketayotganda | |
|
(kemanining nomi) |
|
| (keraksizi oʻchirilsin) soat__________ dan______________________daqiqa oʻtganda quyidagi holatda _______________________________________________________________________ | |
|
(yoʻlovchining shikast olish | |
|
_____________________________________________________________________________ tafsilotlari qisqacha bayon etilsin) _____________________________________________________________________________ | |
| shikastlandi (halok boʻldi). | |
| 2. Shikastlangan yoʻlovchi baxtsiz hodisa yuz bergan joydan _____________________________ _____________________________________________________________________________ | |
|
shikastlangan yoʻlovchi qaysi davolash-oldini olish muassasasiga | |
| __________________________________________________________________ ga yuborildi. | |
|
yuborilganligi koʻrsatilsin) | |
| 3. Baxtsiz hodisa tafsilotlarini __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
|
(tergov idorasining nomi) | |
| 19 ___ y. “___” __________________ | Kema kapitani, port, vokzal, pristan, prichal boshligʻi |
|
Muhr oʻrni |
______________ |
| Davlat sugʻurta muassasasining burchak shtampi oʻrni |
| |
|
MAʼLUMOTNOMA | ||
| ___________________________________________________________ga shu haqda berildiki, | ||
|
(merosxoʻrning ismi, ota ismi,familiyasi) |
| |
| 19___y. “___” _____________da halok boʻlgan _______________________________________ | ||
| |
(halok boʻlgan yoʻlovchining | |
| ________________________________________ yoʻlovchilarning majburiy shaxsiy sugʻurtasi | ||
|
ismi, ota ismi, familiyasi) |
| |
| boʻyicha 500000 soʻmga sugʻurta qilingan edi. Merosxoʻrlar merosxoʻrlik huquqi haqida notarial idora guvoxnomasini taqdim etganlaridagina mazkur pul ularga toʻlanadi. | ||
|
Notarial idoraga taqdim etish uchun berildi. | ||
|
Muhr |
Muassasa boshligʻi Bosh hisobchi |
(imzo) |
|
Agar yoʻlovchi ushbu qoidalarning 10-bandida koʻzda tutilgan hodisalar natijasida vafot etgan boʻlsa, hatto transport tashkiloti tomonidan tuzilgan dalolatnoma bor boʻlsa ham mazkur maʼlumotnoma berilmaydi va sugʻurta puli toʻlanmaydi. | ||
|
_________________________________________ (tumani, shahri) |
| Rentgenogrammalar tavsifi (agar ular taqdim etilgan boʻlsa): ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ | |||||||||
|
(Shifokor-ekspert tsmonidan toʻlgʻaziladi) |
|
| |||||||||
Shikoyati: __________________________________ __________________________________________ |
| Olingan shikast: a) sugʻurta pulining foizi miqdorida ___ modda boʻyicha _____ foiz, ______modda boʻyicha _______ foiz, | |||||||||
| Koʻzga koʻrinadigan jarohatlar haqidagi maʼlumotlar (chandiqlar, pigment dogʻlarning kattaligi yoki yuzi santimetrda, ularning joylashuvi berilsin, kosmetikasi buzilganda esa – uning darajasi koʻrsatilsin) _______________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Chandiqlarning umumiy yuzi ________sm2 , pigment dogʻlarining umumiy yuzi________sm2. Barmoqlar va panja kaftining yuzi ________sm2. |
| ____modda boʻyicha _____ foiz, ____modda boʻyicha _____ foiz, ____modda boʻyicha _____ foiz, ____modda boʻyicha _____ foiz, ____modda boʻyicha _____ foiz, ____modda boʻyicha _____ foiz, ____moddaga .№ ________ eslatma boʻyicha ___foiz miqdorida sugʻurta puli toʻlashga; b) _____ soʻm miqdorida sugʻurta nafaqasi toʻlashga asos boʻla oladi, asos boʻla olmaydi (keraksizi oʻchirilsin). Hulosa oxirgidir, dastlabkidir (keraksizi oʻchirilsin) 19 ___ y. “___” _________________ | |||||||||
| | | | | | | Shifokor-ekspert | | | | | |
| | | | | | |
_______________________ |
_____________ |
_______________ | |||