к постановлению Кабинета Министров от 23 декабря 2010 года № 307
к постановлению Кабинета Министров от 23 декабря 2010 года № 307
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА | |
К акту (амбулаторной карты № 112/у) освидетельствования № _______ от «___» ___________ 20___ г. | |
ВТЭК (ВКК) (название) _________________________________ № _______________________ | |
Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________ | |
Пол: муж., жен. Дата рождения ____________________________________________________ | |
Адрес постоянного (временного) проживания _______________________________________ | |
_____________________________ тел. ____________________________________________ | |
Группа инвалидности (вписать) | Причина инвалидности (вписать) |
__________________________ | ______________________________________ |
Ограничения жизнедеятельности: | ______________________________________ |
способность: | Диагноз ВТЭК или ВКК: |
к самообслуживанию (степень 1, 2, 3) | основное заболевание ____________________ |
к передвижению (степень 1, 2, 3) | ______________________________________ |
к ориентации (степень 1, 2, 3) | сопутствующие заболевания ______________ ______________________________________ |
к общению (степень 1, 2, 3) | _________________________________ |
к контролю за своим поведением (степень 1, 2, 3) | осложнения ____________________________ |
к обучению (степень 1, 2, 3) | ______________________________________ |
к трудовой деятельности (степень 1, 2, 3) (нужное подчеркнуть) | |
Инвалидность установлена сроком до «___» ______________ 20_____ года. | |
Сроки переосвидетельствования «____» _______________ 20_____ года. | |
Наименование, № медицинского учреждения ________________________________________ | |
Медицинская реабилитация: | |
Восстановительная терапия _______________________________________________________ | |
Реконструктивная хирургия ______________________________________________________ | |
___________________________________________________________________ | |
(вид) | |
Рекомендация на протезно-ортопедические изделия ___________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
(вид) | |
Рекомендация на технические средства реабилитации __________________________________ | |
___________________________________________________________________ | |
(вид) | |
Санаторно-курортное лечение ____________________________________________________ | |
_____________________________________________________________________________ | |
(профиль, вид) | |
Профессиональная реабилитация: | |
Профессиональная (трудовая) ориентация (вписать): ______________________ | |
___________________________________________________________________ | |
Профессиональное обучение, переобучение, уровень (подчеркнуть) (вписать): _____________ _____________________________________________________________________________ | |
Содействие в трудоустройстве (подчеркнуть) (вписать): ________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
Профессионально-производственная адаптация (вписать): ______________________________ _____________________________________________________________________________ | |
Специальные приспособления (технические средства реабилитации) для обучения или труда (вписать): ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
Социальная реабилитация: | |
Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам реабилитации (вписать): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
Адаптационное обучение инвалида и членов его семьи (вписать): ________________________ | |
_____________________________________________________________________________ | |
Обучение (вписать): ____________________________________________________________ | |
Психологическая реабилитация (вписать): ___________________________________________ | |
Социокультурная реабилитация (вписать): ___________________________________________ | |
Реабилитация средствами физической культуры и спорта (вписать): _______________________ _____________________________________________________________________________ | |
Оказание юридической консультации инвалиду и членам его семьи (вписать): ______________ _____________________________________________________________________________ | |
Председатель ВТЭК (ВКК): _______________________________________________________ | |
М.П. | члены комиссии: _______________________ |
«___» ____________ 20___ г. ____________________________________________________ |
ПРОГРАММА | |||
Мероприятия, услуги, технические средства | Исполнитель | Форма реабилитации | Сроки выполнения |
Восстановительная терапия (вписать): | |||
Реконструктивная хирургия (вписать): | |||
Протезно-ортопедическая помощь (вписать): | |||
Санаторно-курортное лечение (указать профиль): | |||
Технические средства медицинской реабилитации (вписать): | |||
С программой медицинской реабилитации согласен | |||
_________________________________ | __________________________ | ||
(подпись инвалида (или его законного представителя)) | (Ф.И.О.) | ||
_________________________________ | __________________________ | ||
(подпись председателя ВКК) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. |
СВЕДЕНИЯ | |
1. Наименование лечебно-профилактического учреждения, центра реабилитации инвалидов: _____________________________________________________________________________ | |
2. Мероприятия и услуги по медицинской реабилитации, предоставленные инвалиду в рамках ИПР: _________________________________________________________________________ | |
3. Технические средства медицинской реабилитации, предоставленные инвалиду в рамках ИПР: _____________________________________________________________________________ | |
4. Перечень невыполненных мероприятий и услуг по медицинской реабилитации инвалида и причина невыполнения: _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
5. Результаты и эффективность выполнения программы медицинской реабилитации инвалида: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
Лечащий врач | |
(______________________) | _________________________________ |
(подпись) | (Ф.И.О.) |
Председатель ВКК ________________________ | |
(______________________) | _________________________________ |
(подпись) | (Ф.И.О.) |
М.П. |
ПРОГРАММА | |||
(для работающих инвалидов заполняется работодателем, для неработающих инвалидов — территориальным центром содействия занятости (далее — ЦСЗ )) | |||
Мероприятия, услуги, технические средства | Исполнитель | Форма реабилитации | Сроки выполнения |
Профессиональная (трудовая) ориентация (подчеркнуть): | |||
информирование о профессиональной деятельности; | |||
консультирование по вопросам профессиональной деятельности; | |||
отбор на предмет способности к занятию профессиональной деятельностью; | |||
подбор на вакантные (доступные) должности. | |||
Профессиональное обучение, переобучение, уровень (подчеркнуть): | |||
общее среднее; | |||
среднее специальное, профессиональное; | |||
высшее; | |||
послевузовское; | |||
повышение квалификации и переподготовка кадров. | |||
Содействие в трудоустройстве (подчеркнуть): | |||
поиск и подбор на предприятии (в учреждении) общего или специализированного типа рабочего места для рационального трудоустройства инвалидов; | |||
создание для инвалида специального рабочего места; | |||
организация трудоустройства инвалида по специальным программам; | |||
содействие в организации предпринимательской деятельности. | |||
Профессионально-производственная адаптация. | |||
Специальные приспособления (технические средства реабилитации) для обучения или труда (вписать): | |||
С программой профессиональной реабилитации согласен | |||
________________________________ | (________________________) | ||
(подпись инвалида (или его законного представителя)) | (Ф.И.О.) | ||
________________________________ | (________________________) | ||
(подпись руководителя предприятия (ЦСЗ )) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. |
СВЕДЕНИЯ | ||
1. Наименование предприятия (учреждения, организации) ______________________________ _____________________________________________________________________________ | ||
2. Трудоустроен, дата приема на работу: с «___» __________ 20___ г., | ||
по какой профессии (специальности): ______________________________________________ | ||
рабочее место (подчеркнуть): общее, специальное, на дому; предоставлены технические средства реабилитации: да, нет (подчеркнуть), какие ___________________________________ _____________________________________________________________________________ | ||
3. Обучен на рабочем месте: да, нет (подчеркнуть), по какой профессии (специальности) _____________________________________________________________________________ | ||
4. Мероприятия и услуги, не выполненные в рамках программы профессиональной реабилитации, и причина их невыполнения: _________________________________________ _____________________________________________________________________________ | ||
5. Результаты и эффективность выполнения программы профессиональной реабилитации инвалида: _____________________________________________________________________ | ||
Руководитель предприятия (организации) | ______________________ | (______________________) |
(подпись) | (Ф.И.О.) | |
М.П. |
СВЕДЕНИЯ | ||
1. Наименование территориального центра содействия занятости ________________________ | ||
2. Признан безработным: да, нет (подчеркнуть), если «да», то на какой | ||
срок с «___» ____________ 20___ г. по «___» ____________ 20___ г. | ||
3. Проведена профориентация: да, нет (подчеркнуть); профессия (специальность), выбранная для обучения, трудоустройства (подчеркнуть) _______________________________________ _____________________________________________________________________________ | ||
4. Трудоустроен службой занятости: да, нет (подчеркнуть), если «да», то дата устройства «___» _________ 20___ г., место работы _________________________________________________ | ||
наименование профессии (должности) ______________________________________________ | ||
5. Проведено курсовое обучение центром содействия занятости: ____________________________________________________________________ | ||
Дата: с «___» _____________ 20___ г. по «___» ___________ 20___ г. | ||
по профессии (специальности) ____________________________________________________ | ||
6. Трудоустроен по новой специальности: да, нет (подчеркнуть) | ||
Дата трудоустройства: «____» _________________ 20___ г. | ||
7. Мероприятия и услуги, не выполненные в рамках программы профессиональной реабилитации, и причина их невыполнения __________________________________________ _____________________________________________________________________________ | ||
8. Результаты и эффективность выполнения программы профессиональной реабилитации инвалида _____________________________________________________________________ | ||
Специалист территориального центра содействия занятости |
| (_______________________) |
(подпись) | (Ф.И.О.) | |
Руководитель территориального центра содействия занятости |
|
|
(подпись) | (Ф.И.О.) |
ПРОГРАММА | |||
Мероприятия, услуги, технические средства | Исполнитель | Форма реабилитации | Сроки выполнения и объем |
Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам реабилитации | |||
Адаптационное обучение инвалида и членов его семьи | |||
Обучение (подчеркнуть): самообслуживанию, передвижению, ориентации, общению, контролю за своим поведением | |||
Психологическая реабилитация (подчеркнуть): психологическая диагностика, психологическая коррекция, психотерапия, психоанализ, психопрофилактика, психологическая помощь семье | |||
Социокультурная реабилитация (вписать): | |||
Реабилитация средствами физической культуры и спорта (вписать): | |||
Оказание юридической консультации инвалиду и членам его семьи |
С программой социальной реабилитации согласен | |
______________________________ | (__________________________) |
(подпись инвалида (или его законного представителя)) | (Ф.И.О.) |
______________________________ | (__________________________) |
(подпись руководителя РЦ (соответствующего учреждения)) | (Ф.И.О.) |
М.П. |
СВЕДЕНИЯ |
1. Наименование предприятия (учреждения, организации) ______________________________ _____________________________________________________________________________ |
2. Мероприятия и услуги по социальной реабилитации, предоставленные инвалиду в рамках ИПР _________________________________________________________________________ |
3. Мероприятия и услуги, не выполненные в рамках программы социальной реабилитации, и причина их невыполнения ________________________________________________________ |
4. Результаты и эффективность выполнения программы социальной реабилитации _____________________________________________________________________________ |
Специалист по реабилитации |
|
|
(подпись) | (Ф.И.О.) | |
М.П. | ||
Руководитель реабилитационного центра (соответствующего учреждения) |
| (_______________________) |
(подпись) | (Ф.И.О.) |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ | |||
Оценка результатов медицинской реабилитации: | |||
Достигнута компенсация: частичная, полная компенсация; восстановление нарушенных функций (полное, частичное, положительные результаты отсутствуют) (нужное подчеркнуть). | |||
Председатель ВКК | _______________ | _________________ | «___» ______ 20__ г. |
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. | |||
Председатель ВТЭК | _______________ | _______________ | «___» ______ 20___ г. |
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. | |||
Оценка результатов профессиональной реабилитации: | |||
Получение новой профессии (обучение, переобучение), повышение квалификации, приобретение рабочего места (полная, неполная занятость), повышение конкурентоспособности на рынке труда, положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть). | |||
Руководитель предприятия (ЦСЗ и СЗН) | _____________ | ____________ | «___» ______ 20___ г. |
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. | |||
Председатель ВТЭК | _____________ | ________________ | «___» ______ 20___ г. |
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. | |||
Оценка результатов социальной реабилитации: | |||
Обеспечение самообслуживания (полное, частичное), самостоятельного проживания, интеграции в семью и общество, положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть). | |||
Руководитель РЦ (соответствующего учреждения) |
|
| «___» ______ 20___ г. |
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. | |||
Председатель ВТЭК | _____________ | _________________ | «___» ______ 20___ г. |
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. | |||
Особые отметки о реализации ИПР: | |||
________________________________________________________________ | |||
ИПР выполнен: полноценно, частично, не выполнено (нужное подчеркнуть). | |||
«Утверждаю» | |||
Председатель ВТЭК (ВКК) |
| «___» ______ 20___ г. | |
(подпись, Ф.И.О.) | |||
М.П. |
ПАМЯТКА
(Статья 14 Закона Республики Узбекистан «О социальной защищенности инвалидов в Республике Узбекистан»)