к постановлению Кабинета Министров от 18 марта 2009 г. № 75
к Положению об индивидуальной программе реабилитации инвалида
ИПР № ___________ к акту (амбулаторной карты № 112/у) освидетельствования № ____ от «___»_________ __20___г. | |||
Учреждение службы врачебно-трудовой экспертной комиссии или врачебно-консультативной комиссии (название) | |||
_____________________________________________________(№__________) | |||
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ | |||
Пол: муж., жен. Дата рождения _______________________________________ | |||
Адрес постоянного, временного проживания (подчеркнуть): | |||
почтовый индекс_________, город (район) _____________________________ | |||
село_______________________, улица ________________________________, | |||
дом ____, корпус ____, кв. ____, тел.: дом.___________, раб. ______________ | |||
Образование (подчеркнуть): не имеет, дошкольное, внешкольное, общее среднее, среднее специальное, профессиональное (академические лицеи и профессиональные колледжи), высшее (бакалавриат, магистратура), послевузовское (аспирантура, адъюнктура, докторантура, соискательство), повышение квалификации и переподготовка кадров. | |||
Основная профессия (специальность): _________________________________ | |||
Квалификации (разряд, категория, звание): _____________________________ | |||
Выполняемая к моменту ИПР работа:__________________________________ __________________________________________________________________ | |||
Группа инвалидности (вписать) ___ _____________________________________ | Причина инвалидности (вписать) __ ____________________________________ | ||
Ограничения жизнедеятельности: способность: | ________________________________ Диагноз ВТЭК или ВКК | ||
к самообслуживанию (степень 1, 2, 3) к передвижению (степень 1, 2, 3) к ориентации (степень 1, 2, 3) к общению (степень 1, 2, 3) к обучению (степень 1, 2, 3) к трудовой деятельности (степень 1,2,3) | ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ код основного заболевания по Международной классификации болезней | ||
к контролю за своим поведением (степень 1, 2, 3) (нужное подчеркнуть) ____________________________________ | Х пересмотра ____________________ Код сопутствующего заболевания __ ________________________________ ________________________________ ________________________________ |
ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ | |||
Мероприятия, услуги, технические средства | Исполнитель | Форма реабилитации | Сроки выполнения |
Восстановительная терапия (вписать): | |||
Реконструктивная хирургия (вписать): | |||
Протезно-ортопедическая помощь (вписать): | |||
Санаторно-курортное лечение (указать профиль): | |||
Технические средства медицинской реабилитации (вписать): | |||
С программой медицинской реабилитации согласен | |||
_____________________________________ | ______________ | ||
Подпись инвалида (или его законного представителя) | (Ф.И.О.) | ||
_____________________________________ | ______________ | ||
Подпись руководителя ВТЭК (ВКК) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. |
СВЕДЕНИЯ О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ | |||
1. Наименование лечебно-профилактического учреждения, центра реабилитации инвалидов ____________________________________________ | |||
2. Мероприятия и услуги по медицинской реабилитации, предоставленные инвалиду в рамках ИПР ______________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ | |||
3. Технические средства медицинской реабилитации, предоставленные инвалиду в рамках ИПР ______________________________________________ ___________________________________________________________________ | |||
4. Перечень невыполненных мероприятий и услуг по медицинской реабилитации инвалида и причина невыполнения _______________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ | |||
5. Результаты и эффективность выполнения программы медицинской реабилитации инвалида ______________________________________________ ___________________________________________________________________ | |||
Лечащий врач | ______________ | ______________ | |
подпись | (Ф.И.О.) | ||
М.П. | |||
Председатель ВТЭК (ВКК) | _______________ | ______________ | |
подпись | (Ф.И.О.) |
ПРОГРАММА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ | |||
Мероприятия, услуги, технические средства | Исполнитель | Форма реабилитации | Сроки выполнения |
Профессиональная (трудовая) ориентация (подчеркнуть): — информирование о профессиональной деятельности; —консультирование по вопросам профессиональной деятельности; — отбор на предмет способности к занятию профессиональной деятельностью; — подбор на вакантные (доступные) профессии. | |||
Профессиональное обучение, переобучение, уровень (подчеркнуть): — общее среднее; — среднее специальное, профессиональное; — высшее; — послевузовское; — повышение квалификации и переподготовка кадров. | |||
Содействие в трудоустройстве (подчеркнуть): — поиск и подбор на предприятии (в учреждении) общего или специализированного типа рабочего места для рационального трудоустройства инвалидов; — создание для инвалида специального рабочего места; — организация трудоустройства инвалида по специальным программам; — содействие в организации предпринимательской деятельности. | |||
Профессионально-производственная адаптация. | |||
Специальные приспособления (технические средства реабилитации) для обучения или труда (вписать): | |||
С программой профессиональной реабилитации согласен | |||
_____________________________________ | ______________ | ||
Подпись инвалида (или его законного представителя) | (Ф.И.О.) | ||
______________________________________ | ______________ | ||
Подпись руководителя ВТЭК (ВКК) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. |
СВЕДЕНИЯ О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ | |||
1. Наименование предприятия (учреждения, организации)________________ _________________________________________________________________ | |||
2. Трудоустроен, дата приема на работу: с «___»__________ 20___г., по какой профессии (специальности) _________________________________________ _________________________________________________________________ | |||
рабочее место (подчеркнуть): общее, специальное, на дому; предоставлены технические средства реабилитации: да, нет (подчеркнуть), какие _____________________________________________________________ | |||
3. Обучен на рабочем месте: да, нет (подчеркнуть), по какой профессии (специальности) ___________________________________________________ | |||
4. Мероприятия и услуги, не выполненные в рамках программы профессиональной реабилитации, и причина их невыполнения___________ _________________________________________________________________ | |||
Руководитель предприятия | _______________ | _____________ | |
(организации) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |
М.П. |
СВЕДЕНИЯ О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ | |||
1. Наименование территориального Центра содействия занятости и социальной защиты населения______________________________________ _________________________________________________________________ | |||
2. Признан безработным: да, нет (подчеркнуть), если «да», то на какой срок с «___» ___________20__г. по «____»__________________________20____г. | |||
3. Проведена профориентация: да, нет (подчеркнуть); профессия (специальность), выбранная для обучения, трудоустройства (подчеркнуть)__ _________________________________________________________________ | |||
4. Трудоустроен службой занятости: да, нет (подчеркнуть), если «да», то дата устройства «_____» ______________ 20____г., место работы__________ _________________________________________________________________ наименование профессии (должности) ________________________________ _________________________________________________________________ самозанятость _____________________________________________________ | |||
5. Обучается (проведено) курсовое обучение Центром содействия занятости и социальной защиты населения: ________ Дата: с «______» ________ 20__г. по «_____» _____________ 20___г. по профессии (специальности) ________ _________________________________________________________________ | |||
6. Трудоустроен по новой специальности: да, нет (подчеркнуть) Дата трудоустройства: «_____» ____________________ 20___г. | |||
7. Мероприятия и услуги, не выполненные в рамках программы профессиональной реабилитации, и причина их невыполнения ___________ __________________________________________________________________ | |||
Специалист территориального | _______________ | ______________ | |
Центра содействия занятости и социальной защиты населения | (подпись) | (Ф.И.О.) | |
Руководитель территориального | _______________ | ______________ | |
Центра содействия занятости и социальной защиты населения | (подпись) | (Ф.И.О.) |
ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ | |||
Мероприятия, услуги, технические средства | Исполнитель | Форма реабилитации | Сроки выполнения и объем |
Информирование и консультирование инвалида и его семьи по вопросам реабилитации | |||
Адаптационное обучение инвалида и его семьи | |||
Обучение (подчеркнуть): самообслуживанию, передвижению, ориентации, общению, контролю за своим поведением | |||
Психологическая реабилитация (подчеркнуть): психологическая диагностика, психологическая коррекция, психотерапия, психоанализ, психопрофилактика, психологическая помощь семье | |||
Социокультурная реабилитация (вписать): | |||
Реабилитация средствами физической культуры и спорта (вписать): | |||
Оказание юридической консультации инвалиду и его семье | |||
С программой социальной реабилитации согласен | |||
_________________________________________ | ______________ | ||
подпись инвалида (или его законного представителя)) | (Ф.И.О.) | ||
_________________________________________ | ______________ | ||
подпись руководителя ВТЭК (ВКК)) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. |
СВЕДЕНИЯ О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ | |||
1. Наименование предприятия (учреждения, организации) _______________ _________________________________________________________________ | |||
2. Мероприятия и услуги по социальной реабилитации, предоставленные инвалиду в рамках ИПР _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ | |||
3. Перечень невыполненных мероприятий и услуг по социальной реабилитации, и причина их невыполнения ___________________________ _________________________________________________________________ | |||
4. Результаты и эффективность выполнения программы социальной реабилитации _____________________________________________________ __________________________________________________________________ | |||
Специалист по реабилитации | _______________ | ______________ | |
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. | |||
Руководитель реабилитационного | _______________ | ______________ | |
учреждения | (подпись) | (Ф.И.О.) | |
С содержанием ИПР ознакомлен _______(___________) | «__»______20__г. | ||
Подпись инвалида (или его законного представителя ) | |||
Подпись руководителя учреждения ____________ _____________________ | |||
врачебно-трудовой экспертизы (ВКК) | (Ф.И.О.) | ||
«_____»_______________20___г. |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ | |||
Оценка результатов медицинской реабилитации: | |||
Достигнута компенсация: частичная, полная компенсация; восстановление нарушенных функций (полное, частичное, положительные результаты отсутствуют) (нужное подчеркнуть). | |||
Оценка результатов социальной реабилитации: | |||
Обеспечение самообслуживания (полное, частичное), самостоятельного проживания, интеграции в семью и общество, положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть). | |||
Оценка результатов профессиональной реабилитации: | |||
Получение новой профессии (обучение, переобучение), повышение квалификации, приобретение рабочего места (полная, неполная занятость), повышение конкурентоспособности на рынке труда, положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть). | |||
Особые отметки о реализации ИПР: | |||
___________________________________________________________________ | |||
«Утверждаю» | |||
Председатель ВТЭК (ВКК) ___________________ «___»____________20__г. | |||
М.П. | (подпись, (Ф.И.О.) | ||