1-ИЛОВА
2-ИЛОВА
Таълим ташкилоти раҳбарига | |||||||||
(ариза берувчининг) | |||||||||
___________________________ | |||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
Кема ёки кичик ҳажмли кема ҳайдовчиларини тайёрлаш, | |||||||||
Ариза | |||||||||
Сиздан мени кема бошқарувчиларини тайёрлаш, қайта тайёрлаш ва уларнинг малакасини ошириш бўйича ўқув курсига қабул қилишингизни сўрайман. | |||||||||
Ариза берувчи ҳақидаги маълумотлар: | |||||||||
1. _______________________________________________________________________ | |||||||||
(фамилияси, исми ва отасининг исми) | |||||||||
2. _______________________________________________________________________ | |||||||||
(турар жойи бўйича манзили ва телефон рақами) | |||||||||
3. Шахсини тасдиқловчи ҳужжатлар тўғрисидаги маълумот (паспорт ёки унинг ўрнини босувчи ҳужжат серияси, рақами, берилган санаси, ким томондан берилган) | |||||||||
(бошқа ҳужжатлар кўрсатилсин) | |||||||||
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | |||||||||
4. Туғилган йили ва санаси___________________________________________________ | |||||||||
5. Туғилган жойи __________________________________________________________ | |||||||||
Илова: | 1. Соғлиғи тўғрисида тиббий маълумотнома; 2. 3 х 4 см ҳажмдаги 3 дона фотосурат. | ||||||||
20__йил «___» ______ | _____________________ | ||||||||
(ариза берувчининг имзоси) | |||||||||
3-ИЛОВА
| |||||||||||||||||||||||||
(таълим ташкилотининг номи) | |||||||||||||||||||||||||
Т/р | Кема ҳайдовчисининг фамилияси, исми, отасининг исми | Кема ҳайдовчисининг шахсий варақаси рақами | Назарий ва амалий машғулот ўтказиш санаси, вақти ва давомийлиги | Амалий машғулот ўтказиш жойи, сув ҳавзасининг номи ва тури | Амалий машғулот ўтказилган кеманинг тури ва тавсифи | Назарий ва амалий машғулот ўтказилган мавзу номи | Назарий ва амалий машғулотлар натижаси ҳақида ёзув | Машғулот ўтказган шахснинг Ф.И.О | |||||||||||||||||
1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | |||||||||||||||||
4-ИЛОВА
5-ИЛОВА
| |||||||||||
М.Ў. | |||||||||||
Кема ҳайдовчисининг шахсий варақаси | |||||||||||
Аттестация комиссияси раисига __________________________________________ | |||||||||||
(муассаса номи) | |||||||||||
_______________________________________ дан | |||||||||||
(фамилияси, исми, отасининг исми, туғилган йили) | |||||||||||
__________________________________________ | |||||||||||
(яшаш манзили) | |||||||||||
Мени ___________________________________________________________________ | |||||||||||
(кема гуруҳи ёки кичик ҳажмли кемалар тури: катер, моторли қайиқ, елканли қайиқ, гидроцикл; | |||||||||||
кемани бошқариш ҳуқуқига эга бўлиш учун имтиҳон топширишга рухсат беришингизни сўрайман. | |||||||||||
Қуйидаги ҳужжатлар тақдим этилади: | |||||||||||
1. _______________________________________________________________________ | |||||||||||
(ўқув курсини тугатганлиги тўғрисидаги ҳужжатнинг номи, ким томондан берилган, рақами ва берилган санаси) | |||||||||||
2. _______________________________________________________________________ | |||||||||||
(кема ёки кичик ҳажмли кемани бошқаришга яроқлилик тўғрисида тиббий маълумотноманинг рақами, берилган санаси, берган тиббиёт муассасанинг номи) | |||||||||||
3. _______________________________________________________________________ | |||||||||||
(бошқа ҳужжатлар, кўрсатилсин) | |||||||||||
Тақдим этилди: ____________________________________________________________ | |||||||||||
(паспорт, серияси, рақами, берилган санаси, ким томондан берилган) | |||||||||||
________________________________________________________________________ | |||||||||||
(Комиссия котиби томонидан имтиҳон ўтказиш куни тўлдирилади) | |||||||||||
20 й. «____» _________________________ | _______________________ | ||||||||||
(ариза берувчининг имзоси) | |||||||||||
Имтиҳонга рухсат берилганлиги тўғрисида белги _________________________________ | |||||||||||
________________________________________________________________________ | |||||||||||
(комиссия раиси томонидан тўлдирилади: рад этиш асоси, сана, имзо) | |||||||||||
| |||||||||||||||
ИМТИҲОНЛАР НАТИЖАЛАРИ | |||||||||||||||
Фанлар номи ва сузиш ҳудуди | Билимига берилган баҳо (топширди, топширмади) | Имтиҳон олинган сана | Имтиҳон олган шахснинг имзоси | Изоҳ | |||||||||||
Кемани бошқариш ва сузиш қоидалари | |||||||||||||||
МСЙ — Маҳаллий сув йўллари | |||||||||||||||
ИСЙ — Ички сузиш сув йўллари | |||||||||||||||
ИЙ — Ички йўллар (Ички сузиш сув йўллари рўйхатига киритилмаган) | |||||||||||||||
Аттестация комиссияси йиғилишининг 20__ йил «___»______даги ____-сон баённомасига мувофиқ _______________ __________________________________________________________________________________га | |||||||||||||||
(кема ҳайдовчисининг фамилияси, исми, отасининг исми) | |||||||||||||||
серияси «_____» рақами ___________________________________________________________________________ | |||||||||||||||
(кемалар тури, елкан майдони) | |||||||||||||||
_________________________________________________________________сузиш ҳудудида сузиш ҳуқуқи берилди. | |||||||||||||||
Аттестация комиссияси раиси | _______________ | _______________________ | |||||||||||||
(раис имзо) | (фамилияси, исми, отасининг исми) | ||||||||||||||
20____ й. «_____» ___________ | |||||||||||||||
М.Ў. | |||||||||||||||
Аттестация комиссияси аъзолари | _______________ | _______________________ | |||||||||||||
(имзо) | (фамилияси, исми, отасининг исми) | ||||||||||||||
_______________ | _______________________ | ||||||||||||||
(имзо) | (фамилияси, исми, отасининг исми) | ||||||||||||||
Кемани амалий бошқариш кўникмалари: |
| ||||||||||||||
(кема тури (турлари)) | |||||||||||||||
20____ й. «_____» ___________ | ________________ | _______________________ | |||||||||||||
(инспектор имзоси) | (фамилияси, исми, отасининг исми) | ||||||||||||||
6-ИЛОВА
7-ИЛОВА
8-ИЛОВА
| |||||||
Т/р | Кема ҳайдовчисининг Ф.И.О. | Шахсини тасдиқловчи ҳужжат | Кема гуруҳи ёки тури | Кема ҳайдовчиси курсини тамомлагани тўғрисидаги гувоҳнома рақами ва берилган вақти | Ўқув курси муддати | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||
| |||||||
Тест синовлари натижалари бўйича Аттестация комиссияси баённомасининг рақами ва тузилган вақти | Кема ҳайдовчиси гувоҳномасининг рақами ва берилган вақти | Гувоҳномани олган шахснинг имзоси | |||||
7 | 8 | 9 | |||||