1-ИЛОВА
2-ИЛОВА
3-ИЛОВА
«ТАСДИҚЛАЙМАН» | ||||
______________________________________ | ||||
(Божхона органи бошлиғи) | ||||
______________________________________ | ||||
(лавозими, унвони, Ф.И.О.) | ||||
______________________________________ | ||||
(имзоси гербли муҳр билан тасдиқланади) | ||||
Ходимнинг олган тан жароҳати бўйича _________-сон | ||||
ДАЛОЛАТНОМА | ||||
1.________________________________________________________________________________________________ | ||||
(тан жароҳати олган ходимнинг лавозими, унвони, Ф.И.О., туғилган йили) | ||||
_________________________________________________________________________________________________ | ||||
2. Тан жароҳати олинган жой _________________________________________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________________________________ | ||||
3. Жароҳатланган (яраланиш, контузия, майиб бўлган) вақт _________________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________________________________ | ||||
(йил, кун, соат ва дақиқа) | ||||
4. Воқеа тафсилотлари: ______________________________________________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________________________________ | ||||
5. Тан жароҳати олишининг сабаблари: _________________________________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________________________________ | ||||
6. Тан жароҳати олишининг сабаблари ва ҳолатлари бўйича хулоса:___________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________________________________ | ||||
_________________________________________________________________________________________________ | ||||
Далолатномани тузган шахслар: | ||||
1.________________________________________________________________________________________________ | ||||
(фуқаронинг аниқ яшаш манзили Ф.И.О., имзо) | ||||
2.________________________________________________________________________________________________ | ||||
(эгаллаб турган лавозими, унвони, Ф.И.О., имзо) | ||||
3.________________________________________________________________________________________________ | ||||
(эгаллаб турган лавозими, унвони, Ф.И.О., имзо) |
4-ИЛОВА
Бир марталик тўланадиган нафақа бўйича | |||||||||
ТАҚДИМНОМА | |||||||||
1.________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
(ҳалок бўлган ёки тан жароҳати олган ходимнинг лавозими, унвони, Ф.И.О.) | |||||||||
2.________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
(ҳолат юз берган вақт ва унинг тафсилотлари) | |||||||||
_________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
_________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
3.________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
(Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлигининг суд-тиббий экспертиза муассасаси хулосасининг қисқача мазмуни) | |||||||||
_________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
_________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
4.________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
(ходимга ёки унинг меросхўрига тўланиши тавсия этилаётган нафақа миқдори) | |||||||||
Кадрлар бошқармаси бошлиғи |
|
| |||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
Р О З И М А Н | |||||||||
Юридик бошқарма бошлиғи |
|
| |||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
Молия-иқтисодиёт бошқармаси бошлиғи |
|
| |||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
Шахсий хавфсизлик бошқармаси бошлиғи |
|
| |||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
Қ Ў Ш И Л А М А Н | |||||||||
Ўзбекистон Республикаси Давлат божхона қўмитаси раисининг ўринбосари |
|
| |||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
5.________________________________________________________________________________________________ | |||||||||
( Ўзбекистон Республикаси Давлат божхона қўмитаси раиси томонидан ходим ёки унинг меросхўрига тўланиши кўрсатилган нафақа миқдори) | |||||||||
Ўзбекистон Республикаси Давлат божхона қўмитаси раиси (махсус унвони) |
|
| |||||||
(Ф.И.О.) |