1-ИЛОВА
2-ИЛОВА
Флюорография (рентган) текшируви ўтказилганлиги тўғрисида | ||||||||||||||||||
М А Ъ Л У М О Т Н О М А | ||||||||||||||||||
Ф.И.О.____________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||
Туғилган санаси «_______» _________________ ___________йил. | ||||||||||||||||||
Муассаса: УЯ-64/____________________ | ||||||||||||||||||
Флюорография (рентган) текшируви ўтказилган сана: «______»____________ 20_______ йил | ||||||||||||||||||
Индивидуал нурланиш дозаси: ___________________ (мЗв) | ||||||||||||||||||
Хулоса: __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||
Шифокор-рентгенолог ______________________________________________ _______________________________ | ||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | (имзо) | |||||||||||||||||
Бўлим бошлиғи ___________________________________________________ ______________________________ | ||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | (имзо) |
3-ИЛОВА
Сақлаш муддати: 5 йил | ||||||||||
Т/р | Ф.И.О. | Туғилган санаси | Туркум, камера | Санаси ва вақти | Тахминий ташхиси | Якуний ташхис | Кўрсатилган тиббий ёрдам | Ётқизилганлиги (бўлим) | Муассасага қайтарилган санаси ва вақти | Изоҳ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
4-ИЛОВА
Сақлаш муддати: 3 йил | ||||||||
Дори воситасининг номи: _________________________________________________________________________________________________________________________________ Ўлчов бирлиги: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||
Сана | Ф.И.О. | Кирим | Чиқим | Қолдиқ | Беморнинг имзоси | Ҳамшира ёки фельдшер имзоси | Шифокор имзоси | Бўлим бошлиғи имзоси* |
5-ИЛОВА
Маҳкум ёки қамоққа олинган шахснинг соғлиғи тўғрисида | |||||||||||||||||||
МАЪЛУМОТНОМА | |||||||||||||||||||
Сақлаш муддати: 1 йил | |||||||||||||||||||
Фамилияси, исми ва отасининг исми _______________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
Туғилган санаси «_____» _______________ ___________йил. | |||||||||||||||||||
Туркум: ______________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
Ташхис: ______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
Интизомий бўлинмада ёки камерада сақлаб туриш ____________________________________________________________ | |||||||||||||||||||
(мумкин ёки мумкин эмас) | |||||||||||||||||||
Тиббиёт ходимининг Ф.И.О. _____________________________________________ имзоси __________________________ | |||||||||||||||||||
20 ______ йил «_____» ______________ | |||||||||||||||||||
6-ИЛОВА
Сақлаш муддати: 5 йил | ||||||||||
Т/р | Ф.И.О. | Туғилган санаси | Камера | Сана ва вақти | Шикояти | Ташхиси | Тиббиёт ходими тавсияси | Тиббий муолажаларни олганлиги | Шифокор маслаҳати | Кўрсатилган тиббий ёрдам |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
7-ИЛОВА
8-ИЛОВА
Сақлаш муддати: 5 йил | |||||||||
Т/р | Ф.И.О. | Туғилган санаси | Туркум, камера | Жароҳатланиш санаси | Жароҳатланиш ҳолати | Кўрсатилган бирламчи тиббий ёрдам | Ташхис | Прокуратурага юборилган хабарноманинг чиқиш рақами | Изоҳ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
9-ИЛОВА
Сақлаш муддати: 10 йил | |||||||||
Т/р | Ф.И.О. | Туғилган санаси | Туркум, камера | Ўлган санаси ва вақти | Вафот этган жойи | Дастлабки ташхиси | Клиник ташхиси | Суд-тиббиёт ташхиси | Хизмат текшируви хулосаси |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |