1-ИЛОВА
Ҳарбий қисмнинг (муассасанинг) бурчак муҳри | ||
| ||
_______________________________________________________________ | ||
(ҳарбий унвони, ҳарбий қисм, фамилияси, исми, отасининг исми, туғилган йили) | ||
__________________________________________________________________ | ||
20 ___ й. «___» _______ куни _________________________________________ | ||
__________________________________________________________________ | ||
(баданга етган шикаст кўриниши, хусусияти ҳамда яраланган, жароҳатланган жой ва | ||
__________________________________________________________________ | ||
контузиянинг кенг тус олиб кетишига йўл қўймаслик учун кўрилган чоралар кўрсатиб ўтилади) | ||
____________________________________ кўринишидаги тан жароҳати олди. | ||
тан жароҳати олинган вазият: ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ | ||
тан жароҳати олинган (яраланган, шикаст еган, контузияланган) вазият ва сабаблар кўрсатиб ўтилади: ҳарбий, хизмат мажбуриятини, командирнинг буйруғини, фармойишини, ҳарбий хизмат мажбуриятларини, фуқаролик бурчини бажаришда; ҳарбий, жисмоний машғулотларда; техникани таъмирлаш ва хизмат кўрсатишда, қурилиш, хўжалик ва бошқа ишларни бажаришда; ЎР ҚК умумҳарбий низомлари талабларининг, буйруқларнинг, насиҳатларнинг, қўлланма ва йўриқномаларнинг, жумладан техника хавфсизлиги бўйича талабларини бузишда; командирнинг буйруғи, фармойиши, хизмат топшириғини бажариш билан боғлиқ бўлмаган хизматдан ташқари вақтда; таътилда, қисмни ёки хизмат ўтаётган жойни ўзбошимчалик билан ташлаб чиққан вақтда; спиртли ичимлик, гиёҳванд ва шу каби моддаларни истеъмол қилиш билан боғлиқ вазиятда) | ||
Маълумотнома _____________________________________________________ | ||
(ушбу маълумотнома тақдим этиладиган муассаса ёки ташкилотнинг номи) | ||
__________________________________________________________________ _________________га тақдим этиш учун берилди. | ||
Бахтсиз ҳодиса юзасидан суриштирув ўтказган махсус комиссия раиси | ||
Командир (бошлиқ) ________________________________________________ | ||
(имзо, фамилияси ҳамда исми ва отасининг исми) | ||
М.Ў. |
2-ИЛОВА
КОМАНДИРГА (БОШЛИҚҚА) | |
______________________________________________________________ | |
ЎР МВ тасарруфидаги ҳарбий қисм, муассаса, ташкилотнинг шартли номи | |
| |
Менга, 20___ й. «___» _______________ куни олинган оғир (ўртача оғир) шикаст учун бир йўла тўланадиган нафақа пули тўлаб ____________________ | |
__________________________________________________________________ | |
(жароҳатнинг кераксиз даражаси устидан чизиқ тортилади) | |
берилиши борасида кўрсатмалар беришингизни сўрайман. | |
Билдирувга ______________________________________________ томонидан | |
(ҳарбий шифокорлар комиссиясининг номи) | |
20___ й. «___» ______________ куни ________ — рақам билан расмийлаштириб берилган маълумотномани илова қилмоқдаман. | |
| |
(ҳарбий хизматчининг ҳарбий унвони, имзоси, | |
20___ й. «___» _______ |
3-ИЛОВА
Ҳарбий-даволаш муассасаси, | ||
Ҳарбий шифокорлар комиссияси | ||
_____________________________________________________ га, у ҳақиқатан | ||
(ҳарбий хизматчининг ҳарбий унвони, фамилияси, исми ва отасининг исми) | ||
ҳам ҳарбий хизмат мажбуриятларини бажариш вақтида 20__ й. «__»____куни | ||
__________________________________________________________________ | ||
оғир ёки ўртача оғир | ||
__________________________________________________________________ | ||
(баданга етган шикаст хусусияти ҳамда яраланган, жароҳатланган жой ва контузиянинг | ||
__________________________________________________________________ | ||
кенг тус олиб кетишига йўл қўймаслик учун кўрилган чоралар кўрсатиб ўтилади) | ||
тан жароҳати олганлиги боис 20___ й. «____» _____________________ дан | ||
20__ й. «___» _______ га қадар ______________________________________ | ||
__________________________________________________________________ | ||
(ҳарбий-даволаш муассасасининг номи кўрсатилади) | ||
_____________________________________да даволанганлиги учун берилди. | ||
Маълумотнома бир йўла тўланадиган нафақа олиш учун қуйидаги ҳужжатларга асосан берилди: | ||
1. 20___ й. «___» ________ даги ________ — рақамли, ҳарбий қисм командири (муассаса бошлиғи) томонидан суриштирув материаллари асосида берилган тан жароҳати олинган (яраланган, шикаст еган, контузияланган) вазият ҳақида маълумотнома; | ||
2. Суд-тиббий экспертизасининг 20___ й. «___» _______________ даги ______— рақамли далолатномаси (хулосаси); | ||
3. 20___ й. «___» ______________ даги ______ — рақамли касаллик тарихи (ҲШК варақалари). | ||
__________________________________________ | ||
(ҳарбий шифокорлар комиссияси раисининг ҳарбий унвони, | ||
М.Ў. | __________________________________________ | |
(ҳарбий шифокорлар комиссияси котибининг ҳарбий унвони, |
4-ИЛОВА
Т/р | Фамилияси, исми, отасининг исми | Ҳарбий унвони | Туғилган йили | Ҳарбий қисм (муассаса) | Даволаниш муддати: __ дан __ га қадар. Шундан сўнг хизмат мажбуриятларини бажаришдан неча суткага озод этилганлиги (таътил берилганлиги) | Ҳарбий қисм командири (муассаса бошлиғи) томонидан тақдим этилган маълумотноманинг рақами ва санаси | ҲШК баённомасининг рақами ва санаси | Маълумотномани олган шахснинг ҳарбий унвони, имзоси ҳамда фамилияси, исми ва отасининг исми |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
5-ИЛОВА
Т/р | Ҳарбий унвони, фамилияси, исми, отасининг исми ва хизмат жойи | Мурожаат қилган шахснинг фамилияси, исми, отасининг исми ҳамда ҳарбий хизматчига қариндошлиги | Тан жароҳати олинган сана, жой, сабаб ва шикаст даражаси | Маълумотнома санаси ва рақами, маълумотномани берган ҳарбий қисмнинг (муассасанинг) номи | Ҳарбий хизматчи ҳалок бўлган сана, жой ва сабаб | Қисм шахсий таркиби рўйхатидан чиқариш тўғрисидаги буйруқнинг рақами ва санаси | Сумма | Изоҳ | |
ҳалок бўлган ёки тан жароҳати олган кундаги белгиланган пул таъминотининг суммаси | пул журналининг моддаси бўйича тўланган нафақа суммаси, журналнинг рақами ва санаси | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |