Ўзбекистон Республикаси
Молия вазирининг ўринбосари
С. С. БУЗРУКХЎЖАЕВ
1993 йил 7 август
51/27-сон
|
ҳаво, темир йўл ва ички сув транспорти йўлларида |
–– 25 сўм | |
|
автомобиль транспорти йўлларида: |
| |
|
чиптанинг нархи 100 сўмгача бўлганда |
4 сўм | |
|
«_____ « |
101 сўмдан 200 сўмгача бўлганда |
6 сўм |
|
«_____ « |
201 сўмдан 500 сўмгача бўлганда |
10 сўм |
|
«_____ « |
501 сўм ва бундан юқори бўлганда |
25 сўм |
шакл 50-сон
|
__________________________________ |
__________________________________ ________________________________ да яшовчи |
| давлат суғурта муассасасига |
___________________________________ |
|
А Р И 3 А | |
| Мен, фарзандим (________________________________________) шикаст олганлигим (шикаст | |
|
боланинг исми, ота исми, фамилияси | |
| олганлиги) туфайли тўланиши керак бўлган суғурта пулини _____________________________ | |
| |
(тўлов тури аниқ кўрсатилсин: нақд |
|
_____________________________________________________________________________ | |
| тўлашингизни сўрайман. |
|
| Ҳақиқатдан шикаст олганлиги ______________________________________________________ | |
|
(даволаш-олдини олиш муассассасининг | |
|
_____________________________________________________________________________ | |
| томонидан берилган маълумотнома билан тасдиқланган. Қуйидаги ҳолатда шикаст олинган __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Шикаст олиш тафсилотларини ____________________________________________________ | |
|
(ИИБ, прокуратура, ДАН | |
|
____________________________________________________________________________ | |
| текширган. | |
|
______________________________________________________________________ ҳақидаги | |
| _____________________________________________ рақамли суғурта гувоҳномаси(лари)ини ва _______________________ да берилган _______ рақамли 195-шаклли маълумотнома(лар)ни | |
|
(сана) |
|
| илова қилаяпман. |
|
| 19 ___ й. «___» _______________________ |
__________________________________ |
| Аризани қабул қилиб олиб, 184-шаклли дафтарда _________________ рақам билан қайд этдим. | |
| 19 ___ й. «___» ___________________ |
Назоратчи ____________________________ (имзо) |
| АА серияли 000000 рақамли маълумотномага доир назорат варақчаси 19 __ йилда туғилган фуқаро_______ ______________________________ |
| Шакл № 195 Давлат суғурта ташкилотларига тақдим этиш учун АА серияли 000000 рақамли маълумотнома* 19 ____ йилда туғилган фуқаро ____________________________________ | |||||||
|
(исми, ота исми, |
| | |
(исми, ота исми, | |||||
| ______________________________ | | _________________ | ____________________________________ | ||||||
|
фамилияси) |
|
фамилияси) |
| | | | |||
| 19 ___ й. ___________________ дан 19 ___ й. __________________ гача даволанишда бўлган. Ташхис (тўлиқ): _________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ |
|
______________________________________________________________ | |||||||
| ______________________________ | | __________________да касалхонада ётиб, шифохонага қатнаб | |||||||
Манзилгоҳи: ___________________ |
|
номи) |
| | | | |||
| ______________________________ ______________________________ ______________________________ |
| (кераксизи ўчирилсин) 19 __ й. «___» гача даволанишда бўлган Бемордан ўз дарди ҳақида олинган маълумотлар: _____________________________________________________________ | |||||||
| ______________________________ | |
(қачон, қаерда, қандай шароитда шикаст олинганлиги кўрсатилсин) | |||||||
| | | Қандай тиббий ёрдам кўрсатилган __________________________________ | |||||||
| Тиббий картаси № _______________ | | | |
(қачон, қандай жарроҳлик | |||||
| Даволовчи шифокор _____________ | | ______________________________________________________________ | |||||||
| |
(фамилияси) |
|
амаллари, манипуляция, пункция, эмлаш ва шу кабилар | ||||||
| |
___________________ |
|
______________________________________________________________ | ||||||
| 19 _ й. «__»___________ | | 19 _ й. «__»__________ |
_________ (имзо) |
Даволовчи шифокор _________________________ (фамилияси аниқ ёзилсин) | |||||
|
* Назорат варақчасидан берилган маълумотномаларни ҳисоб № ________ га олиб бориш учун фойдаланилади. |
| Меҳнатга яроқсизлик варақалари учун муҳр _______________________ * Маълумотнома суғурталанганнинг ўзига , суғурталанган боланинг ота-онаси ёки қариндошларига берилади. | |||||||
бахтсиз ҳодиса тўғрисида
| 1. Фуқаро _____________________________________________________________________ | ||
|
(суғурталанган йўловчининг исми, ота исми, фамилияси) | ||
| ____________________________________________________________________ га қарашли | ||
|
(авиакорхонанинг номи тўлиқ кўрсатилсин) | ||
| ҳаво кемасида _______________________ серияли ___________________ рақамли авиачипта асосида _____________________________ рақамли қатнов билан _______________ дан ____ ________________________га учиб кетаётганда _____________________________________ | ||
| |
(бахтсиз ҳодисанинг | |
| _____________________________________________________________________________ | ||
|
тафсилоти кўрсатилсин) фалокат, ҳаво кемасига чиқиш вақтида | ||
| __________________________________________________________________ ҳалок бўлди. | ||
|
йиқилиши ва ҳоказо натижасида |
| |
| 2. Бахтсиз ҳодиса _______________________________________________________________ | ||
|
(республика, вилоят, шаҳар, туман) | ||
| ҳудудида _________________________________________йилнинг ______________________ _________________ да содир бўлди. Далолатнома 19__й. «__» _________________ да ________________ соат _____________да тузилди. | ||
|
Муҳр ўрни |
Авиакорхона командири (бошлиғи) |
|
| |
_______________________ (исми ва фамилияси) |
|
бахтсиз ҳодиса тўғрисида
| 1. Фуқаро _____________________________________________________________________ | |
|
(суғурталанган йўловчининг исми, ота исми, фамилияси) | |
| ____________________________________________________________________га қарашли | |
|
(авиакорхонанинг номи тўлиқ кўрсатилсин) | |
|
ҳаво кемасида ________________________ серияли __________________ рақамли авиачипта асосида ___________________________ рақамли қатнов билан _________________________ дан ________________________________га учиб кетаётганда ва транспортга чиқиш эълон қилингандан (жадвал бўйича учиш вақти соат ________________ да) сўнг__________ _____________________________________________________________________________ | |
|
(учиш вақтидаги ҳалокат натижасида, ҳаво кемасига чиқиш пайтида, | |
|
_____________________________________________________________________________ | |
| шикастланди. |
|
|
2. Бахтсиз ҳодиса _______________________________________________________________ | |
| ҳудудида ________________________ йилнинг ________________________да содир бўлди. 3. Бахтсиз ҳодиса тафсилотларининг қисқача баёни: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. Бахтсиз ҳодиса тафсилотларини _________________________________________________ | |
|
(ташкилотининг номи | |
| _______________________________________________________ текширди. | |
|
кўрсатилсин) | |
| 5. Шикаст олган йўловчига қандай биринчи тиббий ёрдам кўрсатилган ва у қаерга юборилди _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
|
(тиббиёт муассасасининг номи ва манзилгоҳи кўрсатилсин) | |
| Далолатнома 19 ___ й. «___» _____________________ да соат _________________ да тузилди. | |
|
Муҳр ўрни |
Авиакорхона командири (бошлиғи) |
| |
___________________ |
| Темир йўл ташкилоти (корхонасининг бурчак штампи ўрни |
Фақат давлат суғурта ташкилотларига |
|
Суғурталанган йўловчи билан темир йўл | |
| 1. Фуқаро ____________________________________________________________________ | |
|
(суғурталанган йўловчининг исми, ота исми, фамилияси) | |
|
______________________ серияли ___________ рақамли темир йўл чипта билан ___________ _________________ рақамли поезд _________________________ дан ________________га кетаётганда 19 ____ йилнинг _________ да соат _______________дан __________________ дақиқа ўтганда _________________________________________________________________ | |
|
(бекат, участканинг номи) | |
| қуйидаги ҳолатда: ______________________________________________________________ | |
|
(поезд кетаётган пайтда, поездга чиқиш | |
|
_____________________________________________________________________________ | |
| бекатда (поездда) шикаст олди (ҳалок бўлди). | |
| 2. Бахтсиз ҳодиса тафсилотларини __________________________________________________ ____________________________________________________________________ текширди. | |
|
(тергов идорасининг номи) | |
|
3. Шикастланган йўловчига қандай биринчи тиббий ёрдам кўрсатилди за у қаерга юборилди_____________________________________________________________________ | |
|
(тиббиёт муассасасининг номи ва манзилгоҳи) | |
| _____________________________________________________________________________ Далолатнома 19 __ й. «___» ____________________да соат ____________ да тузилди. | |
|
Муҳр |
Темир йўл вокзали (станцияси, участка) ёки поезд бошлиғи |
| |
______________ |
| Автотранспорт корхонасининг бурчак штампи ўрни |
Фақат давлат суғурта ташкилотига |
|
Автотранспортдаги йўловчи билан содир | |
| 1. Фуқаро _____________________________________________________________________ | |
|
(шикаст олган йўловчининг исми, ота исми, фамилияси) | |
|
19___й. «__» _____________ да ______________________ серияли ______________ рақамли чипта билан ______________________ дан _______________________ гача борувчи, давлат | |
|
(шаҳар) |
(шаҳар) |
| белгиси ______________________________ бўлган автобусда кетаётганда, унга чиқиш пайтида (кераксизи ўчирилсин) соат __________________ дан _____________________ дақиқа ўтганда | |
| Қуйидаги ҳолатда: ______________________________________________________________ | |
|
(йўловчининг шикаст олиш тафсилотлари) | |
|
_____________________________________________________________________________ қисқача баён этилсин) | |
| _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ шикаст олди (ҳалок бўлди). 2. Шикастланган йўловчи бахтсиз ҳодиса (йўл-транспорт ҳодисаси) юз берган жойдан _____________________________________________________________________________ | |
|
(шикастланган йўловчи қайси даволаш-олдини | |
|
_____________________________________________________________________________ | |
| юборилди. 3. Бахтсиз ҳодиса тафсилотларини __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
|
(тергов идорасининг номи) | |
| текширди. |
|
| 19 ___ й. «___» __________________ | Автотранспорт корхонаси, автовокзал, автостанция бошлиғи |
|
Муҳр |
______________ |
| Ички сув транспорти ташкилотининг бурчак штампи ўрни |
Фақат давлат суғурта ташкилотига |
|
Ички сув транспортидаги йўловчи билан содир | |
| 1. Фуқаро _____________________________________________________________________ | |
|
(шикаст олган йўловчининг исми, ота исми, фамилияси) | |
| 19___й. «__» _____________ да ____________________ серияли __________________ чипта билан ____________________________ портидан _____________________________ портига кетаётган ___________________________________ кемага чиқиш пайтида, кемада кетаётганда | |
|
(кеманининг номи) |
|
| (кераксизи ўчирилсин) соат__________ дан______________________дақиқа ўтганда қуйидаги ҳолатда _______________________________________________________________________ | |
|
(йўловчининг шикаст олиш | |
|
_____________________________________________________________________________ тафсилотлари қисқача баён этилсин) _____________________________________________________________________________ | |
| шикастланди (ҳалок бўлди). | |
| 2. Шикастланган йўловчи бахтсиз ҳодиса юз берган жойдан _____________________________ _____________________________________________________________________________ | |
|
шикастланган йўловчи қайси даволаш-олдини олиш муассасасига | |
| __________________________________________________________________ га юборилди. | |
|
юборилганлиги кўрсатилсин) | |
| 3. Бахтсиз ҳодиса тафсилотларини __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ | |
|
(тергов идорасининг номи) | |
| 19 ___ й. «___» __________________ | Кема капитани, порт, вокзал, пристань, причал бошлиғи |
|
Муҳр ўрни |
______________ |
| Давлат суғурта муассасасининг бурчак штампи ўрни |
| |
|
МАЪЛУМОТНОМА | ||
| ___________________________________________________________га шу ҳақда берилдики, | ||
|
(меросхўрнинг исми, ота исми,фамилияси) |
| |
| 19___й. «___» _____________да ҳалок бўлган _______________________________________ | ||
| |
(ҳалок бўлган йўловчининг | |
| ________________________________________ йўловчиларнинг мажбурий шахсий суғуртаси | ||
|
исми, ота исми, фамилияси) |
| |
| бўйича 500000 сўмга суғурта қилинган эди. Меросхўрлар меросхўрлик ҳуқуқи ҳақида нотариал идора гувохномасини тақдим этганларидагина мазкур пул уларга тўланади. | ||
|
Нотариал идорага тақдим этиш учун берилди. | ||
|
Муҳр |
Муассаса бошлиғи Бош ҳисобчи |
(имзо) |
|
Агар йўловчи ушбу қоидаларнинг 10-бандида кўзда тутилган ҳодисалар натижасида вафот этган бўлса, ҳатто транспорт ташкилоти томонидан тузилган далолатнома бор бўлса ҳам мазкур маълумотнома берилмайди ва суғурта пули тўланмайди. | ||
|
_________________________________________ (тумани, шаҳри) |
| Рентгенограммалар тавсифи (агар улар тақдим этилган бўлса): ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ | |||||||||
|
(Шифокор-эксперт тсмонидан тўлғазилади) |
|
| |||||||||
Шикояти: __________________________________ __________________________________________ |
| Олинган шикаст: а) суғурта пулининг фоизи миқдорида ___ модда бўйича _____ фоиз, ______модда бўйича _______ фоиз, | |||||||||
| Кўзга кўринадиган жароҳатлар ҳақидаги маълумотлар (чандиқлар, пигмент доғларнинг катталиги ёки юзи сантиметрда, уларнинг жойлашуви берилсин, косметикаси бузилганда эса – унинг даражаси кўрсатилсин) _______________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Чандиқларнинг умумий юзи ________см2 , пигмент доғларининг умумий юзи________см2. Бармоқлар ва панжа кафтининг юзи ________см2. |
| ____модда бўйича _____ фоиз, ____модда бўйича _____ фоиз, ____модда бўйича _____ фоиз, ____модда бўйича _____ фоиз, ____модда бўйича _____ фоиз, ____модда бўйича _____ фоиз, ____моддага .№ ________ эслатма бўйича ___фоиз миқдорида суғурта пули тўлашга; б) _____ сўм миқдорида суғурта нафақаси тўлашга асос бўла олади, асос бўла олмайди (кераксизи ўчирилсин). Ҳулоса охиргидир, дастлабкидир (кераксизи ўчирилсин) 19 ___ й. «___» _________________ | |||||||||
| | | | | | | Шифокор-эксперт | | | | | |
| | | | | | |
_______________________ |
_____________ |
_______________ | |||